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中南大学湘雅医院 新技术新项目申请表 申请科室： 项目名称： 项目类别： 第 类第 级项目类型： 申请日期： 医 务 部2017 年制订 填 表 说 明 一、“项目类别”分为以下三类四级： （一）类别 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高， 卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：1.涉及重大伦理问题；2.高风险； 3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4.需要使用稀缺资源；5.卫生行政部门规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 （二）级别 一级：是指具有创新性、在国际上首先开展的，或领先于国际水平的，代表着本学科现在和未来发展方向的技术、方法，能够大力促进和带动学科发展； 二级：指与国际先进水平同步，或紧随开展的项目和技术，或在国内首先开展，领先于国内水平的项目和技术。 三级：是指与国内先进水平同步或紧随开展的项目和技术。 四级：是指在省内首先开展，或领先于省内水平的项目和技术，或与省内先进水平同步，或紧随开展的项目和技术。 二、“项目类型”分为以下四种类： 1.手术类； 2.治疗操作类； 3.检验检查类； 4.其他类三、医疗新技术项目提交的可行性报告应包括以下内容： 项目目的、意义及创新之处； 项目的基本概况，包括国内外研究及应用概况、项目主要内容和实施方案、技术路线。 项目的适应证、禁忌证、可能造成的不良后果和并发症，相应防范措施、风险评估和应急预案； 项目的质量控制措施、操作规程及相关人员的职责范围； 项目开展已具备的条件，包括主要技术人员资质，设备、设施和其他辅助条件。项目相关效益分析与疗程比较等； 协作科室或单位的技术情况、承担责任及审批意见等。 年度医疗新技术新项目申请表 项目名称 项目负责人专 业 职 称联系方式 项目类别 分 类 第 类 分 级 第 级 项目类型 □ 原创 □ 引进 □手术类 □治疗操作类 □检验检查类 □其他类 诊疗目录收录  □ 是 □ 否 项目组人员情况（由高至低排列） 姓名 专业 职称 职务或其它 项目组人员结构 医生 护士 技术人员 其他 职称结 高 中 初 高 中 初 高 中 初 高 中 初 构 级 级 级 级 级 级 级 级 级 级 级 级 可行性论证报告（篇幅不够，可另附页） 项目目的、意义及创新之处 国内外研究及应用概况 项目实施方案 、技术路线 项目可解决的临床问题及效益分析 科室具备的技术、人员和设备条件 适应证禁忌证 、并发症及应急预案 操作规程及、质控措施或人员职责 协作科室基本情况、承担责 任及审批意见等 科室意见  申报者签字： 年 月 日 科室主任签章： 年 月 日 医务部审批意见 主任签章： 年 月 日 医疗技术临床应用管理委员会 意见 委员会主任签章： 年 月 日 伦理委员会意见 （涉及伦理技 术） 伦理委员会主任签章： 年 月 日 资装部门意见 （涉及设备、耗 材或试剂时） 主任签章： 年 月 日 物价委员会论证 意见（涉及设备、 （收费项目代码：） 耗材或试剂时） 物价办主任签章： 年 月 日