第三节常见症状及其临床意义--呕血与便血.ppt

第九节呕血与便血 一、呕 血 (一)呕血的定义: 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆系或胰腺疾病)、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出，称为呕血。血液经胃酸及肠道作用后变为黑色，经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便称为黑粪。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属于呕血。 【概述】 一般而论幽门以下出血时常引起黑便，而幽门以上出血则往往兼有呕血或呕吐物呈“咖啡样”。如幽门以下部位出血量多，血液反流人胃，也可引起呕血.又如幽门以上出血量少，血液在胃内不引起呕吐反射，则全部血液流入肠内表现为黑便. 便血往往提示下消化道出血，但也可能上消化道出血量大而迅速经肠道排出。 (二)病因 1.食管疾病：炎症、肿瘤、异物、外伤。 2.胃及十二指肠疾病：溃疡（消化性、应激性、杜氏）、炎症（非甾体类药：阿司匹林、消炎痛）、胃癌。最易引起出血的溃疡是—十二指肠溃疡；十二指肠溃疡不发生癌变，胃溃疡可发生癌变。 3.肝、胆和胰腺疾病：肝硬化致食管、胃底静脉曲张破裂、胆道出血、胆癌破裂血液经胆道流出、胰腺癌。 4.血液系统疾病：白血病、血小板减少性紫癜。 5.其他：出血热、SLE、尿毒症等 出血发生率： 溃疡病＞肝硬化胃底/食管静脉曲张破裂＞急性胃粘膜病变。 因此，考虑呕血时，应首先考虑这三种疾病。 下消化道出血常见原因：如恶性肿瘤、息肉、炎症性肠病、结肠炎(放射性、缺血性)、憩室病、血管性疾病、内痔、肛裂、小肠病变等。 （三）临床表现 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。 先兆：呕血前多有上腹部不适及恶心，之后出现呕出血性胃内容物。 呕血与黑便：呕出血性胃内容物。呕血颜色与出血的量及快慢有关，食管/胃底部大出血或出血快者呈鲜红、暗红色可有血块。出血量少或在胃内停留时间长，Hb在胃酸作用下形成酸化正铁血红蛋白时，呈咖啡色。呕血时由于部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。 失血性休克 若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，严重时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。 某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。 (1)失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状 (2)出血量达血容量的10-15%（400-500ml）：有头晕、畏寒，但无血压及脉搏改变及全身的表现 (3)出血量达血容量的20%（1000ml）：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快； (4)出血量达血容量的30%：出汗、四肢厥冷、心慌、脉快+周围循环衰竭的表现（BP下降、脉细弱、呼吸促及休克）。 2、脉搏 　　脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。 有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。 　3、血压 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。 急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至70～80mmHg，脉压小。 急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至50～70mmHg，更严重的出血，血压可降至零。 4．发热 出血量大的病人24小时内常出现发热，多不超过38.5℃，可持续3-5天。 5．血象 在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。大出血早期不能根据RBC与Hb来判断有无出血及出血量。 6．氮质血症 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。 尿素氮增高是由于大量血液进入小肠， Hb分解含氮产物在肠内被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。 （四）、诊断要点 1. 是否下消化道出血比较容易判断，但上消化道出血有时需要与其他情况鉴别，须排除咯血，