[胆囊相关病症治疗]-术后胆漏原因分析与处理对策..docxVIP

---------宋停云与您分享---------- ---------宋停云与您分享---------- 术后胆漏原因分析与处理对策 【关键词】 胆漏 胆漏(瘘)是肝胆疾病手术后较常见的并发症。我院在 1995 年 1 月至 2004 年 12 月共施行肝胆手术 4687 例，发生术后胆漏(瘘)39 例(包括外院转入 6 例)。现就其发生原因、处理方法及预防措施总结报告如下。 临床资料 1.1 一般资料 本组 39 例中男 28 例，女 11 例，年龄 19～81 岁(平均 49.2 岁)。因胆囊结石伴急慢性炎症行胆囊切除术 19 例(其中开腹手术 3 例，腹腔镜手术 16 例)，胆管多发结石伴胆囊炎行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T 管、腹腔引流 2 例，肝门胆管癌行胆管癌切除术 4 例，壶腹周围癌行胰十二指肠切除术 2 例，肝癌行肝叶切除术 5 例，外伤性粉碎性肝破裂行肝修补术 2 例，肝脓疡开腹引流术 1 例，胆道探查术后 T 管并发症 4 例。 胆漏原因 胆囊床肝创面细小胆管损伤 15 例，肝总管或左右胆管损伤 6 例，胆囊管残端漏 3 例，胆总管损伤 5 例，胆肠吻合口漏 6 例，T 管并发症 4 例，其中误拔 1 例，滑脱 1 例，拔管后漏 2 例，共合计 39 例。 临床表现与诊断 术中放置腹腔引流管 22 例，术后每天引流液 50～ 300ml;无腹腔引流管或拔管后病人主要表现为发热、腹痛，腹胀及腹膜刺激 症，腹腔穿刺 20 例获得胆汁;影像学检查 B 超与 CT 表现为右膈下积液 18 例， 十二指肠腹膜后间隙积气、积液 2 例，内镜逆行胰胆管造影术(ERCP) 11 例显示胆道造影剂外泄，经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD) 5 例。 治疗与结果 39 例病人 25 例行 ERCP 检查，11 例显示胆道造影剂外泄，余未见明显异常，17 例行鼻胆管引流术(ENBD)，3 例行内镜下奥狄氏括约肌切开术(EST)，其中 4 例并发急性胰腺炎，均属轻症，保守治愈;胆肠吻合口术后漏者 5 例行 PTCD 置管引流，均通过吻合至肠袢。根据 B 超提示，对胆漏 量400ml，或腹张、腹膜刺激症等表现明显者予 B 超引导下穿刺置管引流;对于 ERCP 提示胆道横断伤者或腹膜后间隙渗漏严重者再手术，重建胆道或置 T 管引流;37 例获得治愈，2 例死亡，均死于腹腔感染，肝功能衰竭。具体见表 1。表 1 胆漏部位及处理方法 胆漏部位首次术式处理方法结果胆囊床细小胆管 LC 术 7 例、开腹胆囊切除2 例 ENBD 和(或)B 超引导下穿刺置管引流均治愈肝创面细小胆管肝癌行肝叶切除 4 例，肝外伤手术 1 例、肝脓疡开腹引流术 1 例 ENBD 和(或)B 超引导下穿刺置管引流均治愈肝总管或左右、尾叶肝管损伤 LC 术 4 例，左半肝切除 1 例，肝外伤修补 1 例均行 ERCP，LC 术后者 2 例重建胆道(分别为肝总管、右肝管横断伤)，余为灼伤均行 ENBD，左半肝切除术者左肝管残端漏、肝外伤者尾叶肝管 ---------宋停云与您分享---------- ---------宋停云与您分享---------- 漏，均行 ENBD 除 1 例肝外伤死于腹腔感染、肝衰竭，余均治愈胆囊管残端漏 LC 术 2 例，开腹术后 1 例 ENBD+B 超引导下穿刺置管引流均治愈胆总管损伤 LC 术 3 例，胆道探查术 2 例均行 ERCP，3 例 LC 术者 2 例胆管横断伤，行胆道重 建;1 例置 T 管;胆道探查术后胆总管穿孔 2 例，1 例置 T 管引流，1 例胆道重建均治愈胆肠吻合口漏胰十二指肠切除 2 例，肝门胆管癌切除 4 例 PTCD+B 超引导下穿刺置管引流 5 例，1 例肝门胆管癌保守治疗、重置引流管 1 例死于肝衰 竭，余均治愈 T 管并发症误拔 1 例，滑脱 1 例，拔管后漏 2 例误拔 1 例重置失败后再手术，余均重置 T 管均治愈 2 讨论 2.1 胆漏原因众多，国外报道最多的是腹腔镜(LC)术后，其发生率为 0%～ 2.7%，较开腹胆囊切除(0.2%～0.5%)有所增加[1]，其次为肝癌切除术后(3.1%～15.6%)[2]，肝外伤术后(10%～25%)[3]，胆肠吻合术后(0.4%～ 8%)[4]，以及肝移植病人。本组 39 例中 19 例胆漏发生于胆囊切除术后，占 48.7%，原因可为解剖学因素，如迷走胆管，副胆管或细小胆管，术中未能发现并予钛夹夹闭或电凝，或未放置通畅的引流，有 9 例属此情况;其次为术中解剖不清楚，误将胆总管、肝总管或右肝管当胆囊管切断，特别见于胆总管较细或较游离以及左右肝管分叉较低时，胆囊切除时操作粗心，或胆囊萎缩或急性炎症胆囊三角处理困难时等，有 4 例属此情况;腹腔镜胆囊切除时过多