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居民医疗保险是否存在道德风险 　　[提要]本文利用charls数据检验居民基本医疗保险中的道德风险问题，结果发现：我国基本医疗保险有效降低人们的住院负担，且没有引发更多的住院费用，没有引发道德风险。 　　关键词：居民医疗保险;道德风险;医疗费用 　　中图分类号：f840.684文献标识码：a 　　收录日期：2019年12月3日 　　一、引言 　　根据《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》，2018年全国基本医疗保险参保人数134，459万人，已基本实现全民覆盖，为保障民生健康提供了坚实基础。同时，我国医疗费用支出近年来上涨迅速，医疗保险制度的财务可持续问题逐渐凸显。由于医疗市场存在典型的信息不对称，学者们十分关注，医疗保险作为第三方支付，是否引发道德风险，进而造成医疗资源过度使用，医疗费用过度增加，甚至导致医疗资源错配，降低医疗服务和医疗保险的整体效率，并最终威胁到医疗保险制度的可持续运行。 　　关于道德风险的检验，已有相关文献进行了一些探索。例如，manning等（1987）在兰德健康保险实验（randhealthinsuranceexperiment）的受试者中随机分配自付比例，发现道德风险的存在。cutlerzeckhauser（1998）发现相比于hmo的参保员工，参加更慷慨的付费服务计划的员工有更高的医疗费用，而且更有可能经历重大的医疗事件（分娩、心脏病等）。对中国医疗保险体系道德风险的探讨相对起步较晚。例如，黄枫、甘犁（2012）发现职工医疗保险建立后，自付比例提高，参保群体的门诊总费用相对于无保险人群出现明显的下降，因此认为传统的劳保医疗制度存在道德风险。臧文斌等（2013）利用城镇居民医疗保险以大病统筹为主的制度设计，认为逆向选择与道德風险同时存在。 　　对我国医疗保险道德风险的研究多集中在对比参保和非参保人群，鲜有就已参保人群展开讨论。我国居民医疗保险的地区间政策差异大，这些差异是否引起参保人群的行为变化，是否存在德道风险，还没有严格讨论。在全民覆盖的背景下，参保人行为是否存在道德风险，以及哪些更具体的政策能够引发参保人的道德风险，直接关系到医疗保险基金的支出负担，影响基金财务状况。因此，本文将就此问题展开探讨，希望对已有文献有所补充。我国居民医疗保险制度为属地管理，报销规则的地区差异显著。我们将利用这一特点，构建回归模型和工具变量，考察报销规则的地区差异如何影响医疗费用和医疗资源利用，以此检验道德风险是否存在。本文实证研究的开展将基于中国健康与养老追踪调查（以下简称charls）的2011、2013、2015年数据。该数据在全国范围展开，具有较好的全国代表性、时效性、样本规模，为实证研究开展提供了较好支持。 　　二、数据来源 　　本研究数据来源于北京大学主导的大型微观追踪调查charls，样本覆盖全国30个省市，具有很好的全国代表性。调查对象为45岁及以上中老年人家庭和个人，内容包括个人基本信息、家庭结构和经济支持、健康状况、医疗服务利用和医疗保险、工作退休和养老金等。charls于2011年开展第一轮全国基线调查，每隔一年追访一次，2015年样本覆盖1.24万户家庭的2.3万名个人。本文将使用2011、2013和2015年三轮数据。 　　我国医疗保险报销政策的地区差异较大，可以在charls数据的居民医疗保险住院数据中清晰地反映，以2015年的调查为例，一年住院费用的报销比例在32.3%和64.3%之间浮动。而且，最近一次住院报销比例也呈现相似的规律，篇幅所限，省去结果。 　　三、实证分析 　　对于参保个体，道德风险最典型的表现是，当报销比例越高，自付费部分越低，容易过度使用医疗资源，如过多药物、检查等，推高医疗费用。为此，构建以下回归模型： 　　其中，下标i、d、t分别表示个体i、地区d、年份t。被解释变量cost为ln（医疗费用），如住院或门诊费用及自付费用等。主要解释变量ratio表示医保报销比例。由于居民医疗保险主要关心大病统筹，回归方程将以住院部分最为主要考察对象，门诊部分的报销规则和参保人行为则为辅助考察内容。居民医疗保险的报销政策是各统筹地区根据当地经济和财政负担等制定，因此对个体而言报销规则的地区差异为外生条件。又考虑到报销比例的档次等复杂条件，本文以“自付费用/总费用”作为医保报销比例ratio的测度。 　　控制变量以xidt表示，包括：（1）个人及家庭特征，以度量医疗消费的需求侧原因，如年龄、性别、婚姻状况、受教育情况、家庭人均收入、户口类型，并且还加入了0～1变量“自评健康”，以控制健康水平对医疗资源使用和医疗费用的影响;（2）医疗资源供给情况，如以“最近一