胸心外科运用PDCA循环提高入院病情评估表的书写合格率品管圈成果汇报书.docx

运用PDCA提高入院病情评估表的书写合格率 主体选定： 在医生方面，入院病情评估是主管医师对新入院患者进行首次病情评估，对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，为病人的治疗提供重要依据；在护理方面，以病人为中心的整体护理的实施要求护士必须掌握护理程序的运用，入院评估作为对住院病人实施护理程序的第一阶段，不仅为护理活动提供了可靠依据，而且直接影响病人住院期间的整体护理工作质量。入院病情评估表的重要性已经可见一斑，但一直以来，存在医护填写不准确、医护信息混乱不一致等现象，为了能对病人做出及时、有效的治疗；提高病人满意度；树立医院整体形象，故制定提高入院病情评估表的书写合格率的PDCA方案。 拟定计划书： 计划于2016年1月调查入院病情评估表的书写合格率较低的原因，制作鱼骨图原因分析，2月份进行解决方案的拟定；4月开始执行，2017年检查效果分析。 现状与原因分析 （一）、现状： 1、项目填写不完整 2、记录不及时 3、填写数据不准确 4、病史记录不完整 5、字迹潦草或涂改 6、签名不正规、护士长未审阅签名 、原因分析：1、，使用容易漏填项目而不易发现。入院病人评估表的特点是文字描述少，打勾形式对 2、医护对入院评估的重要性认识不足，导致入院评估不全面，遗漏一些基本的信息，如病人的生活习惯等。 3、医生琐事太多，未能及时准确评估。 4、护理人员配备不足，护士忙于处理医嘱、取药执行治疗，没有足够的时间对病人进行入院评估，使评估质量受到较大影响。 5、填写数据不准确，如：身高、体重由于病人病情危重不能测量，靠估计填写。 6、缺乏沟通与交流的技巧，护士在采集病人健康史的过程中，不能有效的应用沟通与交流技巧，语言生硬刻板，未根据实际情况进行有效交流，不利于资料收集的完整性。 7、缺乏护理查体的技能，护理查体是在职护士的薄弱环节，病人入院，护士大多数只是询问病史和进行基本生命体征的测量，而其余的通过其他途径获取，由此造成资料收集不完整。 8、患者知识层面结构不同，部分不能准确提供有效信息，且有时告知医护不同信息，导致医护录入信息不一致，降低了病情评估准确率。 鱼骨图分析： 部分患者不能准确提供有效信息护士医生缺乏护理查体的技能入院病人评估表文字描述少，打勾形式对缺乏沟通与交流的技巧医生琐事太多 医生重视程度不够护理人员配备不足填写数据不准确 部分患者不能准确提供有效信息 护士 医生 缺乏护理查体的技能 入院病人评估表文字描述少，打勾形式对 缺乏沟通与交流的技巧 医生琐事太多 医生重视程度不够 护理人员配备不足 填写数据不准确 目标： 制定本PDCA的目标为提高入院病情评估表的书写合格率。 改进计划及措施 1、医生方面：严格执行对患者病情评估制度，加强对入院病情评估的培训及评估表的准确填写，增加医生对病情评估的认识程度，行及时、有效的评估； 2、护士方面：（1）、加强专业知识培训，提高综合素质：入院评估是护理程序的基础和最初阶段，全面正确评估既为提出护理诊断或护理问题提供有力依据，又对护理计划的制定与实施起到关键作用。而能否在短时间内住院病人做出正确的评估，取决于护士的专业水平，培养护士深入病房细致观察的专业技术水平，避免疏漏，树立护理记录质量的责任意识。 、提高与病人的沟通技巧、能力：护理部请有关专家来我院对护理人员进行护患沟通技巧的培训，要求护士多到病房与病人交谈，收集与病人有关的信息资料，从而进行整体的系统的评估，特别是心理、社会、家庭、文化等方面的评估，提高了护士与病人的沟通能力和评估质量。 、加强护理书写质量控制：护理管理者加强病历管理，首先从护理入院评估单抓起，杜绝记录不完整现，护士长每天查看新病历，质控护士每周检查病历，并对出现的问题及时反馈、及时整改，通过层层质控保证入院评估的准确与及时。 、做好持续评估、提高整体护理质量：护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。入院评估只是这个程序中的一个基本环节，住院期间的持续评估作为对入院评估的进一步补充，以弥补入院评估时可能出现的不足，及时发现问题，采取有效的护理措施。护士应在整体护理