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盲板抽堵安全作业证
申请单位 申请人 作业证编
盲板 实施时间 作业人 监护人
介 温 压
设备管道名称 材 规 编
质 度 力 堵 抽 堵 抽 堵 抽
质 格 号
生产单位作业指
作业单位负责人
涉及的其他特殊
盲板位置图及编号：
序号 安全措施 确认人
1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点
2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具
3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防
爆灯具和防爆工具
4 易燃易爆场所，距作业地点30m 内无其他动火作业
5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱
灼伤的措施
6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业
其他安全措施：
8
编制人：
实施安全教育人
生产车间（工段）意见
签字：年月日
作业单位意见
签字：年月日
审批单位意见
签字：年月日
盲板抽堵作业单位确认情况
签字：年月日
生产车间（工段）确认情况
签字：年月日
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