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201年第一季度医疗质量考核总结 根据《淅川县卫生局关于在全县卫生系统创建卫生单位健康医院活动通知》的要求及我院做出的第一季度建设健康医院发展规划要求，严格按照健康医院标准考评我院健康医院建设情况： 一、在院领导的组织领导下，首先对我院的就医环境进行了大幅度的改善，根据我院发展需要现在新的淅川精神病康复医院门诊大楼已经开工建设。 二、对于目前的院内环境展开绿化，道路展开了硬化建设，并在道路两旁加装路灯设施，对我院的排水系统展开了全盘堵塞清扫，就是整个院内达至并无污水横流情况发生。并获得了到我院看病群众的一致赞誉。 三、对我院原有的各科室旧的办公用桌椅等设施进行了维修更换，诊疗环境窗明几净，病房内的陈设能基本满足病人的需求。 四、我院展开了形式多样的控烟宣传活动，并在院内几个科室张贴显眼的控烟标志，基本达至了“蕨科瓶医院”合格。 五、对院内的所有厕所进行了大检查，不定时冲刷厕所内设施，达到无异味出现， 六、在院内的相同边线设置了一定数量的垃圾桶设施，并 有专人每日清理，在候诊处设立候诊座椅，对进入院内的机动车和非机动车设立停放点进行管理，是所有车辆停放整齐。 根据本次检查情况来看，通过本次活动的积极开展，就是我院的看病环境获得了显著的提升，并获得了看病群众的赞誉。我院将在今后稳步严苛按照建立身心健康医院的建议搜寻严重不足稳步健全，从而并使我院的看病环境更加迷人。 一、基本情况 2022年第一季度存有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度继续执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作展开了检查。按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方评测细则及评分标准》展开里逐项检查、评分。现将检查结果通报如下： （一）依法执业 通过现场检查及查阅轮班表的形式对依法执业情况展开了检查，整体情况较好，未辨认出存有非法执业情况。 （二）医疗核心制度执行情况 多数科室能够自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤其就是撒布负责制、三级医师验血制度、收信制度，确保了医疗安全。但检查中也辨认出了一些问题，通报如下： 1.交-班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员交-班重点不突出，危重病人交-班有遗漏，书写格式不规范，字迹潦草。 2.部分科室丧生病例探讨不及时，丧生病例探讨内容直观。 3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰，内容简单。 4.造血及血液制品基本可以严格控制，但存有造血记录书写不规范情况，存有个别造血后未及时评价造血结果现象。 5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象。 （三）医疗质量和医疗安全 提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，内容空洞，质控不全面的现象。针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。 病程记录中三级医师验血部分内容存有激活黏贴内容，对具体内容病患针对性不弱。危难值报告制度整体继续执行较好，但对危难值的跟踪存有不及时现象。手卫生科室医护人员继续执行较好。 不良事件报告制度可全院执行。 （四）档案病历质量 从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题如下： （1）现病史叙述不细致。 （2）对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。 （3）辨别确诊内容中存有较为显著激活黏贴内容，缺少针对性。 （4）上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性。 （5）少量诊治内容在病程记录中未及时记录。 （6）对出院患者的预约复诊不完善。 （五）合理用药 （1）抗生素使用已严格控制。 （2）个别病例采用抗生素缺乏适当标本。 （3）个别病例存在越级使用抗生素现象。 二、原因分析 1.科室人员虽对相关制度知晓，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主观思想。 2.科室对医疗质量管理不妥当，对工作中的细节缺少高度关注。 3.管理部门对临床科室的质量监督不及时，是科室对医疗质量管理松懈的客观因素。 三、改良措施 1.加强对科室相关制度的培训，加强临床科室自身的二次培训，使科室人员对相关制度（特别是核心制度）烂熟于心。 2.严格执行科室质控员强化科室内部医疗质量管理的自查工作。 3.医务处、质控办加强对临床科室医疗质量管理的督查，实行不定期和不定期抽查，及时发现医疗活动中的问题。 4.为进一步加强医疗质量管理，将医疗质量管理列入绩效考核体系。 近