限期离境决定书式样.doc

（此处印制单位全称） 限期离境决定书 公( )限离字﹝ ﹞第 号 案 由 违法行为人 　 性别 出生日期 　 　 证件名称及号码 　 　 入境时间 　 　　　 　　　　　　　　 要求离境时间 　　　　　　 　　　　　　　　 办案单位 　　　　 　　　　　　　　　　 承 办 人 　 　　 批 准 人 　　 　　　　 　　　　 　　　 　 填 发 人 　　　　　　　　　　　 　　 　 填发日期　　　　　　 　　 　　　　　　　　　　　　 　 存根 （此处印制单位全称） 限期离境决定书 　　　　　　　　　　　 公( )限离字﹝ ﹞第 号 违法行为人 性别 出生日期 　 证件名称及号码 因 被依法处罚，现根据《中国公民往来台湾地区管理办法》第四十条规定，限于　 　 年　 月　 日前离境。 （单位印章） 　　　　　　　　　　　　 年　 月 　日 违法行为人（签名） ：　　　　 年 　月　 日 一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。