没收保证金决定书式样.doc

（此处印制单位全称） 没收保证金决定书 　　　　　　　　公( )行没字﹝ ﹞第 号 保证金交纳人　　 　　 　性别　　出生日期　 　 　 保证金金额　　　　　　　　　　 　　　　　　　 　　 没收原因　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　 承 办 人 　　　　　　　 　　　　 批 准 人 　　　　　　　　　 填 发 人 　　　　　　　　　 　　 填发日期 　　　　　　 　　 存根 （此处印制单位全称） 没收保证金决定书 　　　　　　　　　　　　　　 公( )行没字﹝ ﹞第 号 因　　　　　　　　　　　　　 　 ， 根据《 中华人民共和国治安管理处罚法》第一百一十条的规定，决定没收保证金交纳人　　　　 于　 　年　 　月 日交来的保证金 元（大写　　　 　　 ）。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 （单位印章）　　　　　　　　　 年 月 日 保证金交纳人（签名） ： 年 月 日 一式两份， 一份交保证金交纳人，一份附卷。