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（此处印制单位全称）
强制隔离戒毒／延长强制隔离戒毒决定书
（存 根）
×公（ ）强戒决字﹝ ﹞第 号
被强制隔离戒毒人： 性别： 出生日期：
身份证件种类及号码：
户籍所在地：
现 住 址 ：
工作单位：
强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒期限：
强制隔离戒毒所名称：
办案单位：
承 办 人：
批 准 人：
填 发 人：
填发日期：
投送执行人：
投送执行日期：
此联附卷
（此处印制单位全称）
强制隔离戒毒／延长强制隔离戒毒决定书
×公（ ）强戒决字﹝ ﹞第 号
被强制隔离戒毒人： 性别： 出生日期：
身份证件种类及号码：
现住址：
工作单位：
现查明
根据《中华人民共和国禁毒法》第三十八条第 款第 项及第四十七条第 款之规定，我局决定对其强制隔离戒毒/延长强制隔离戒毒 年（自 年 月 日至 年 月 日止）。
如不服本决定，可在接到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议，或在三个月内向 人民法院提起行政诉讼。
强制隔离戒毒所名称：
地址：
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