评审前必须重点整改事项之一.docxVIP

现场评审前必须、坚决整改推进到位！！！！！！ 并能以点带面、举一反三（下面仅是一天检查的内容，三天呢？）。 评审工作督查内审整改通报（第十二期） 近期评审专家对我院进行了模拟评审检查，现将评审现场检查要点及检查过程中存在的缺陷予以通报，请所有科室自查整改，评审办将从明天起逐条逐科室进行督办，落实追究责任。 一、 医疗药事组 医疗部分 通过访谈全院访谈共性问题： 1、各质量安全委员会职责履行不到位，质量通报、整改、反馈、评价、分析、成效无法体现 2、医疗质量与安全委员会会议无法体现人员参会率，科室质量安全会议无具体内容体现 3、部分科室主任不知道我院第一季度医疗质量与安全委员会会议议题和形成决议内容 大内科模拟检查（访谈与现场查看汇总） 1、科室有多少医生，是否满足临床需要，是否能执行三级医师查房，现有多少住院病人，代科室主任的院领导是否参与科室排班 2、各质量小组的具体分工是什么，科室质量分析会多长时间开一次消化内镜室院感、药事部门是否监管 3、科主任是否会使用质量管理工具，科室近两年的平均住院日是多少，你们有什么具体办法来控制平均住院日的增长 4、急性心梗病人是否能开展溶栓治疗，是否可以从急诊科直接进入介入室，整个流程需要多长时间，急诊科是否给病人服用阿司匹林，使用量是多少，本月做了多少台介入手术，有无并发症，介入手术要使用抗菌药物吗，你的使用权限，是否可以越级使用 5、科室有几种方式接获危急值，接获危急值后怎么处理，是否登记和复查，非专科危急值你是否需要处理 6、急会诊你多长时间能到位，到位后是否需要报告，查看会诊记录指出： （1）内4科到他科会诊会诊单内容描述过于简单 （2）内2科病程记录中会诊记录建议可转述，不复述 7、检查异常结果是否分析，是否复查及告知 8、临时医嘱是否可以开具整瓶药物，若开具是否需要另外注明，你科是否经常下口头医嘱，怎么执行，执行后是否需要记录，是否有具体时限要求 9、科室主要病种有哪些，是否进入临床路径，临床路径入组率、完成率、变异率是多少，你院是否建立胸痛中心，开展情况怎么样，是否能按照时限完成急性心梗病人救治，时限是多少（90分钟）。 10、床旁质控（POCT）你们是怎么开展的、控制输血严重危害(SHOT)你们开展了哪些工作。 11、病程记录中鉴别诊断，诊断支持点和不支持点建议具体到每一种疾病，不要太笼统，上级医师查房建议手工签名，知情告知建议填写具体时刻，指或趾印建议注明具体指或趾（如右手第二指指印）。 12、诊疗行为中是否存在不规范行为，重点病种和疾病是怎么监管的，医疗文书需要修改时怎么办，详细查看科室疑难病例及住院超30天患者管理。 大外科（通过访谈、现场查看、资料查阅等） 1、问你们科室今天多少病人？科室有多少医生，日常住院多少人？科室是否分组，分组的依据是什么？各组内病历签字是如何执行的？（如何体现三级医生查房制度）。 2、问医生的手术授权是哪一级？是如何确定的？科室和院方确认的流程是什么样（本科室内讨论、评定，上报医务科再授权、查看文件） 3、申请跨级别、跨专业手术，申请人和手术者非同一人的如何监管（医务科抽查，麻醉科监管）。 4、手术过程中三方三步如何核查（大声，三方在场），医生一方谁到现场核查（手术参入者即可），能否做到不核查不麻醉（必须做到），查看手术部门（标识）的核查和开展。 5、查看术前抗生素使用落实情况（查病历、医嘱、麻醉单）。 6、抗菌药物使用级别的确认，信息系统显示上级医生休息时仍在发生医嘱，你如何解释？（电话请示上级医师，同意用工号开医嘱，后补记签字）。 7、科室内部有没有手术质量管理小组（质控组织），小组管理的主要对象是哪些（重点手术、重返类手术、重点人群）。科室质控的主要指标有哪些（住院日、例均费用、抗生素使用率、药占比等）。 8、科室质控主要体现在哪方面（几个重点方面的问题，显示持续改进）。 9、医务科对科室有哪些管理举措，最近一次医务科培训学主题是什么（病历、纠纷、质量与安全等）。 10、问科主任会使用哪些管理工具，一些工具的适用条件。 11、问科室三年来是否发生医疗纠纷，查科室讨论登记本，院方处理文件等。 12、院方一类切口的管理目标是多少，感染率多少，抗生素使用的要求是什么。 13、院方最近一次质量安全通报主题是什么，科室是如何执行的（打印、整改、反馈） 14、对住院超过30天病人的管理重点是什么（主任查房、分析、讨论记录）。 15、你科室是怎样缩短平均住院日的（强化围术期管理、及时完成辅检，采用路径管理） 16、你科室有几个临床路径，主要指标有哪些（入组率、完成率、变异率、重返率、普通患者死亡率等、例均费用） 17、你科室病人转入ICU的标准是什么 18、备血要准备哪些工作（查感染因子、授权）。输血申请时，低年资、夜班该如何处置（二线班） 19、