协助翻身+叩击拍背操作流程及评价标准.docVIP

协助病人翻身+叩击拍背法及质量评价 项目 操作规程 分值 评分标准 操作前准备 20分 1.护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩、帽子 2.评估患者：评估病人病情、意识状态、皮肤情况、双肺呼吸音、进食时间及体重。评估有无伤口敷料、治疗性导管、石膏、牵引固定。解释目的，取得合作。 3.物品准备：软枕、翻身卡、听诊器，自备漱口杯、温水及纸巾 4.环境准备：整洁、安静、屏风，调节室温 5 10 3 2 未洗手扣3分，其它一项未做到扣1分 评估少一项扣1分，未解释扣2分 用物缺一件扣1分 环境准备未做扣2分 操作方法与程序 60分 核对医嘱，携用物至床旁，核对病人 2.有导管者应将导管安置妥当。有敷料者应先检查，必要时更换敷料。有治疗性牵引者变换卧位时不能放松牵引。颅脑手术后头部只能卧于健侧或平卧 3.松开被尾，拉起对侧护栏，固定床尾 4.协助患者仰卧，双手置于腹部，双腿屈曲 5.护士将患者近侧肩部稍托起，用合力抬起患者上身移向近侧，再将患者臀部、下肢抬起移近并屈膝，使患者尽量靠近护士 6.护士一手托肩，一手托膝，轻轻将患者转向对侧，背向护士 7.在患者两膝间和胸前垫上软枕，将患者摆好舒适的体位，肢体各关节处于功能位 8.检查患者背部皮肤、敷料、导管等情况，妥善固定导管 9.叩击：五指并拢，手心稍弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸背部（背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙），从肺底到肺尖、从肺外侧到内侧，每一肺叶叩1-3分钟，叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 10.边叩击边鼓励患者做深呼吸和咳嗽、排痰。询问患者感受，观察面色、意识、呼吸、痰液的性状，如有异常，立即停止 11.排痰后检查背部皮肤情况，并在患者腰背部垫上软枕，听诊双肺呼吸音，清洁面部，协助漱口 整理床单位,拉上近侧床栏,记录翻身卡,做好交班 洗手、根据需要记录 3 5 3 2 6 2 5 3 10 10 6 3 2 未核医嘱扣1分，未核对病人扣2分 准备不充分酌情扣分 一项未做到扣1分 体位不正确不得分 顺序错误扣2分，动作生硬、粗暴扣3分，未注意节力原则扣1分 做错不得分 一处未垫扣2分，患者体位不舒适，肢体各关节未处于功能位扣3分 未检查扣3分，导管未妥善固定扣2分 手法不正确扣8分，叩击不正确扣2分，病人痛苦扣5-10分 顺序错误扣3分 未指导患者配合扣3分，时间过长或过短扣2分，未观察扣5分，少一项扣2分 未检查背部皮肤扣1分，未垫软枕扣1分，未听诊呼吸音扣2分，未清洁面部及口腔扣2分 一项未做到扣1分 一项未做扣1分 效果评价 20分 1.病人明确翻身叩背目的并配合，叩击有效，痰液排出 2.无并发症发生，病人安全、舒适 3.操作熟练、稳重，节力 4.知晓本操作相关知识点 6 6 5 3 病人不配合扣3分，无痰液咳出扣3分 皮肤擦伤、导管脱落扣6分 不熟练扣3分，不节力扣2分 知识点回答不出酌情扣分 本操作相关知识点： 1、叩背时间以5-15分钟为宜，每日2-3次，安排在餐前30分钟或餐后2小时进行。 2、叩背禁忌症： ①脑出血急性期（7-10天），颅内动脉瘤或静脉畸形，颅内手术后7天以内。 ②咯血，肺大泡 ③低血压，肺水肿，心血管不稳定，近期有急性心肌梗死，心绞痛史。 ④未经引流的气胸，近期肋骨骨折或有严重骨质疏松；近期脊柱损伤或脊柱不稳。 ⑤胸壁剧烈疼痛，肿瘤部位，肺栓塞，栓子。 ⑥任何疾病所致患者生命体征不稳定者。 3、叩背频率：120-130次/分。幅度：手掌跟部离开胸壁3-5cm，手指尖部离开胸部10-15cm为宜。 4、不同患者根据病情选择正确的侧卧位，如胸腔积液患者，应患侧卧位；肺不张患者，应健侧卧位...... 5、翻身注意事项： ①协助病人翻身时，动作宜慢，宜轻，避免拖、拉拽等动作； ②冬天注意保暖，防止感冒； ③如病人身上置有导管，应防止导管滑脱； ④对于颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术等患者按轴线翻身法翻身。轴线翻身时，保持整个脊椎平直，翻身角度不可超过60°，有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转患者的头部、保护颈部 护理部 2016-5-5