医院重点部门综合质量考核表---麻醉科(医疗组).docxVIP

医院重点部门综合质量考核表-一麻醉科（医疗组） 要求及考核内容 分值 评价方法 一、指标 评价 （100 分） 手术安全核查率100% 20 一例未核查扣5分 麻醉术前、术后访视率100% 20 一例未访视扣1分 药品收入占医疗总收入比例（见附件1） 20 每超过战扣2分（此项扣分不封顶） 医用材料占医疗总收入比例（见附件1） 20 每超过战扣2分（此项扣分不封顶） 不良事件报告率力95% 10 漏报1例扣1分（此项扣分不封顶） 科室急救类、生命支持类装备100%保持待用状态 10 枪查发现故障未记录，每台次扣1分 二、麻醉医师资格分级授权管理制度 L实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，具体落实到每一位麻 醉医师，权限设置与其资格、能力相符。麻醉医师知晓率100%； .独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格； .麻辞医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 20 . （1）麻醉医师严格按授权进行麻醉，发现 1.例超授权范围，扣2分；（2）抽考麻醉医 师对分级授权知晓情况，1人不熟悉扣1分; .未对本科室人员进行技能培训，每缺1人 次扣0.5分。 三、麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度 .实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录 在病历中。 .有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。麻醉前病情评估内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围； （2）手术风险评估；（3）术前麻醉准备； （4）对临床诊断、拟施行的手?术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评 估。 .由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。 20 .麻醉前病情评估内容每缺1项扣1分： .对高风险择期手术、新开展手术或麻醉 方法，进行麻醉前讨论，未进行麻醉前讨论 的每例扣2分； .麻醉医师术前未访视每例扣5分，访视 记录未打印或缺签名，每例扣1分。 四、知情同意制度 .患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择： .履行麻醉知情同意。 10 （1）缺麻醉知情同意书，每例扣2分： （2）知情同意书缺项，每项扣0.5分。 五、麻醉过程管理 .实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中： .麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分表达； .有麻醉过程中的意外与并发症处理规范： .有麻醉效果评定。 25 .未按规定进行术前三方核查，每台扣3 分： .手术中擅离岗位、术中不配合的，每次扣 5分： .麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得 涂改，麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充 分表达，记录不规范每项扣0.5分。 六、麻醉后复苏室管理 .麻醉后更苏室管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢 复状态，防范麻醉并发症的措施到位； .有麻醉复苏室患者转入、转出标准与交接流程： .患者在复苏室内的监护结果和处理有记录； .转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病 历中： .准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 25 .未按要求执行麻醉复苏室患者转入、转 出标准与流程，每例扣2分： .患者在复苏室内的监护结果和处理无记 泉每例扣1分； .转出的患者评价结果未记录每例扣1分: 1.未准确记录患者进、出麻醉术后复苏室 的时间，每例扣1分； 5.麻醉科每月未对苏醒管理进行自查、分 析、整改，扣5分。 七、术后镇痛治疗管理 1.能有效地执行术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程; 20 1.未制定术后患者的镇疝治疗规范扣5分， 未按规范执行每例扣1分； .对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核： .镇痛治疗效果正确评价，有?记录； .相关器材与药品使用合理。 .未对麻醉科参与疼痛治疗的相关医护人 员进行培训与考核，缺1人次扣0. 5分： .器材与药品使用不合理，每例扣1分。 八、输血管理 L麻砰科与输血科能有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。 .积极开展自体输血： .有手术用血前评估和用血疗效评估； .科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。 10 .未执行术中用血制度流程，每例扣1分； .不熟悉用血制度流程，每人次扣0.5分； .未与输血科等人员有效沟通，影响术中及 时、合理、安全输血，每次扣1分。 .科室每月至少1次对?术中用血进行总结、 分析、整改，缺1次扣1分。 九、医疗质量、医疗安全评价制度 .质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整 改措施。 (1)术后随访制度：(2)麻醉不良事件无责上报制度； (3)手术安全核查与手术风险评估制度；(4)麻醉药品管理制度。 .运用适宜的评价方式与工具定期开展麻醉质量评价： .将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的 重点内容； .定期评价“