内痔临床路径.docx

内痔（内痔套扎术）临床路径 一、内痔（内痔套扎术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为内痔（ICD-10：I84.200/I84.0/I84.1） 行内痔套扎术（ICD-9-CM-3：49.45003） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人 民卫生出版社） 临床表现：肛门肿物脱出无法自行还纳，排鲜红色血便 等。 体格检查：直肠指检，必要时行肛门镜、电子纤维肠镜 检查。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人 民卫生出版社） 一般治疗：包括增加水份摄入及膳食纤维，保持大便通畅，禁辛辣、刺激性食物，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持 会阴清洁等。 手术治疗：内痔经一般消肿、止血等保守治疗后症状缓 解不明显。 （四）标准住院日为 4 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：I84.200/I84.0/I84.1 内痔疾病 编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1 天。 所必须的检查项目： 血常规、尿常规、粪常规+OB； 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）； 心电图、X 线胸片。 必要时行肺功能、心脏彩超、盆腔磁共振、电子纤维肠 镜检查。 术前准备： 术前 12 小时禁食 8 小时禁水。 术前洗肠、备皮，麻醉科会诊。 签署手术同意书等各项知情同意书 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 年版，国卫办医发〔2015〕43 号）执行。 （八）手术日为入院第 2 天。 麻醉方式：局麻或麻醉科会诊。 手术方式为：内痔套扎术。术后常规止血纱塞肛。 （九）术后住院为入院第 3 天。 术后禁食 6 小时后可流质饮食。 术后第 1 天开始若肛门无渗血可逐渐过渡到半流质、普 食。 术后用药：静脉用药：止痛、止血、补液、消炎。局部 用药（双氯芬酸钠栓和乳膏塞肛等）。口服用药：通便药物等。 中医综合治疗（理疗、针灸康复） 术后异常反应处理： 术后尿潴留的预防及处理：局部膀胱热敷、导尿等。 肛门渗血处理：出血点压迫，使用止血剂。 术后大出血：保守治疗无效时，必要手术探查止血。 其他情况处理：发热、呕吐、咳嗽、腹痛等对症处理。 （十）出院标准为入院第 4 天。 患者一般情况良好，正常饮食，排便顺畅，无明显排便 时肛门疼痛、出血，体温正常。 交代出院后注意事项、随访时间等 出院带药：外用、通便等药物。 （十一）变异及原因分析。 手术后出现其他部位感染或持续性出血等并发症时，导 致住院时间延长与费用增加。 伴有高血压、糖尿病等其他基础疾病需要进一步明确诊 断及治疗，导致住院时间延长与费用增加。 (十二) 参考费用标准：7500 元。 二、内痔（内痔套扎术）临床路径表单 适用对象：第一诊断内痔（ICD-10:I84.200/I84.0/I84.1） 行内痔套扎术（ICD-9-CM-3:49.45003） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4 天 时间 住院第 1 天 □ 询问病史及体格检查 主 □ 完成病历书写 要 □ 开化验单及检查申请单 诊 □ 主管医师查房 疗 □ 初步确定治疗方案 工作 长期医嘱： 肛肠外科护理常规 二级护理 普食 陪伴一人 租用临时卧具 重 临时医嘱： 点 □ 血常规、尿常规、粪常规+OB 医 □ 肝功能、肾功能、电解质 凝血功能 嘱 □ 乙肝两对半、Anti-HIV、HCV、RPR 常规心电图 胸部正位片 肛门指诊 电子肠镜、肺功能、心脏彩超（可选） 按级别实施护理主要 □ 入院护理评估护理 □ 入院宣教 工作 □ 饮食指导 告知相关检验项目及注意事项 住院第 2 天（术前日） 上级医师查房 术前准备 临床分期与术前评估 术前讨论，确定手术方案 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、授权委托同意书 长期医嘱： 肛肠外科护理常规 流质饮食临时医嘱： 拟明日行内痔套扎术 术前 12 小时禁食 8 小时禁水 术前洗肠、备皮 请麻醉科会诊 其他特殊医嘱 观察患者一般状况，营养状况 饮食指导 完成术前准备 病情变异 □无 1. □有，原因： □无 □有，原因： 1. 记录 2. 2. 护士签名 医师 签名 时间 住院第 3 天（手术日） 术前备皮 主 □ 手 术 要 □ 术者完成手术记录 诊 □ 住院医师完成术后病程 疗 □ 上级医师查房 工 □ 观察生命体征 作 □ 向患者及家属交代病情及