达州市家庭经济困难学生认定申请表.docVIP

附件1 达州市家庭经济困难学生认定申请表 学校： 院系： 专业： 年级： 班级： 学生基本情况 姓 名 性别 出生年月 籍 贯 身份证号 码 家庭 人口 手机号码 详细通讯地址 邮政编码 监护人手机号码 户口性质 口城镇 口农村 学费标准 元/年 住宿费标 元/年 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 特殊群体类型 口1建档立卡贫困家庭学生 口2最低生活保障家庭学生（低保） 口3特困供养学生口 口4孤残学生 口5烈士子女 口6残疾人子女 口7家庭经济困难残疾学生 口8中职涉农专业学生 口9中职“连片特困地区”和藏区“两州一县”学生 影响家庭经济 状况有关信息 口1家庭人均年收入 元。 口2家庭遭受自然灾害情况： 。 口3家庭遭受突发意外事件： 。 口4家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 口5家庭成员失业情况： 。 口6家庭欠债情况： 。 口7其他情况： 。 （注1.请按实际情况勾选，并注明相应情况。2.请尽可能提供相应佐证材料。） 申请项目勾选 口学前保教费减免 口义教寄宿生生活补助 口义教非寄宿生生活补助 口高中免学费 口高中助学金 口中职免学费 口中职助学金 口大学助学金 个人承诺 承诺内容： （注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”） 学生本人(或监护人)签字 年 月 日