体检人员基本信息表.doc

- - PAGE 1 - 体检人员基本信息表 姓 名 性 别 出生年月 照 片 民 族 婚姻状况 籍 贯 应聘单位 联系电话 应聘岗位 身份证号 请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） 病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间 高血压病 糖尿病 心脏病 甲亢 支气管扩张 神经官能症 支气管哮喘 吸毒史 神经系 统疾病 严重消化系统疾病 精神病 结核病 癫痫 性病 胰腺疾病 恶性肿瘤 急慢性肾炎 手术史 急慢性肝炎 严重外伤史 结缔组织病 其他 备 注 受检者签字： 体检日期： 年 月 日