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学生复学申请表 年编号：复 学院 专业 原来班级 学号 姓名 性别 联系电话 休学证明编号： 附医院证明单 复学学生（签名）： 年 月 日 原 因 休 学 时 间 休 学 自 20 ——20 学年度第 学期 至 20 ——20 学年度第 学期止 （20 年 月 日——20 年 月 日） 以上各栏由学生个人填写，以下各栏由有关部门填写。 复 查 意 见 校 医 院 （注：请明确表示其健康情况能否复学的意见，如因心理问题休学者，办理复学需到心理健康与生命教育中心签署意见） 医生（签名、盖公章）： 年 月 日 辅导员 意 见 建议复学后编入班级： 签名： 年 月 日 教学办意见 二级学院 签名： 年 月 日 二级学院 主管院长意见 （签名、盖章）： 年 月 日 学工部 意 见 （签名、盖章）： 年 月 日 教务部 审 核 ①复学日期： ②复学后编入的班级： （签名、盖章）： 年 月 日 注意 事项 1、 复学时请交回原休学证。领取复学“六联单”，凭“本人联单”参加本学期选课。 2、 本表填写一式三份，一份存二级学院，一份存教务部，一份辅导员留存。