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学生休学申请表 年编号：休 学院 专业 班级 学号 姓名 性别 年级、学期 家庭住址 联系电话 休 休 学 学 原 时 因 间 休学学生（签名）： 年 月 日 学 意 生 家 见 长 家长签名： 年 月 日 （注：请明确表示其健康情况是否应予休学的意见） 校 意 医 院 见 签名： 年 月 日 休学时间： 教 年 月—— 年 月 二 意 辅 学 导 办 级 （自20 ——20 学年度第 学期至 见 员 意 学 20 ——20 学年度第 学期止） 院 见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 主 主 管 二 管 二 院 级 书 级 长 学 记 学 意 院 意 院 见 见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 意 学 工 见 部 签名： 年 月 日 意 教 务 见 部 签名： 年 月 日 1、休学学生须办理离校手续，领取《休学证》和休学“六联单” 。 2 、休学期满应申请复学，学生应在开学后半个月之内向所在学院提出书面报告。因病休学者还 注 意 须缴验县级或县级以上医院的病情诊断书（肝炎病患者须缴休学期满前连续六个月肝功能指 事 标正常化验证明），并经校医院复查。 项 3、逾期不办复学手续或休学期满仍不能复学者，作自动退学处理。 4 、本表填写一式三份，一份存二级学院，一份存教务部，一份辅导员留存。