公众移动通信站设置使用申请表式样.doc

2 公众移动通信基站设置使用申请表 申请信息 台站设置使用人 通信地址 统一社会信用代码 邮政编码 联系人 联系方式 电子信箱 申请类型 □新设 □变更 □撤销 基站数量 申请人承诺 本申请表填写的所有内容真实、准确； 基站的性能指标符合国家标准和无线电管理的有关规定，对依法使用的其他无线电台（站）不会造成有害干扰。 基站设置符合国家电磁辐射防护标准、城乡规划、资源共享等相关规定和要求，并采取了必要的安全保护措施。 4. 所使用的无线电发射设备依法取得无线电发射设备型号核准证。 申请人（签章）： 日期： 年 月 日 技术资料信息 序号 台站 名称 基站/小区识别码 技术 体制 台址（编号） 经度 维度 发射频段 （MHz） 接收频段 （MHz） zui大发射功率（W） 天线距地面高度（m） 备 注 （此表根据基站梳理可续页） 页码号 1/1