肺炎案例分析.docx

精品文档 精品文档 . . 社区获得性肺炎案例分析 山东大学附属千佛山医院 孙淑娟 一、病史摘要 患者，女，68岁，55kg, 158cm。患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5℃， 伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适， 于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继 续治疗。1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39℃左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘 稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示 双下肺感染，右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。 患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10 年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。 入院体格检查：T 39.4℃，P 120 次/min，R 23 次/min，BP 124/72mmHg。一般情况： 发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。 辅助检查：血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显。入院诊断:肺炎 二、治疗经过 入院第 1 天：患者发热，最高体温 39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。入院后诊疗计划：①监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT 等辅助检查，明确诊断与病情。②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。 用药医嘱: 0.9%氯化钠注射液 100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦 4.5g, iv.drip, q12h 盐酸氨溴索氯化钠注射液 30mg:100ml, iv.drip, q12h 痰热清注射液 20ml+0.9%氯化钠注射液 100ml iv.drip, qd 入院第 2 天：患者仍有发热，体温 39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。咳嗽、咳痰不明显，自诉胸闷、乏力。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，未解大便，小便色量无明显异 常。查体：神志清，精神差，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。 检查回示：胸部CT 示：双肺炎症，右肺下叶著；双侧纤维灶，双侧胸膜肥厚。 入院第 3 天：患者夜间体温仍达 39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。仍诉胸闷、胸痛。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，大小便无明显异常。查体：胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦 音。 检查回示：血糖+电解质+肝肾功：白蛋白ALB 29.1 g/L↓，Na+ 128 mmol/L↓，Cl- 91.9 mmol/L↓；肺炎支原体抗体IGM (+)；CRP 178.00 mg/L↑，尿常规：粒细胞 +，尿蛋白 +1， 尿糖 +-，尿酮体 +-，尿胆原+2，尿胆红素 +1，白细胞 25 /μl。TB 抗体（-），痰培养（-）。 嘱患者增加盐的摄入。 医嘱变更：停用 哌拉西林/他唑巴坦加用 莫西沙星 0.4g，iv.drip，qd； 甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg + 0.9%氯化钠 100ml，iv.drip，qd； 法莫替丁片 20mg，p.o，bid； 碳酸钙VD3 片 0.6g，p.o，qd。 入院第 6 天：患者体温正常，胸闷明显好转，偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸痛、心慌等不适。饮食睡眠可，大小便无异常。查体：神志清，精神可。双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。患者痰不易 咳出，不利于吸收恢复，嘱患者拍背咳痰。 入院第 9 天：患者体温正常，饮食睡眠好，大小便正常。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，左下肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。 医嘱变更：停用 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 痰热清注射液 莫西沙星注射液 改用 甲泼尼龙片 20mg（a.m）+8mg(p.m)，p.o，qd 莫西沙星 0.4g, p.o, qd 精品文档 精品文档 . . 入院第 12 天：患者未再发热，大小便正常，饮食睡眠好。自诉胸闷、乏力，咳嗽、咳痰不明显，查体：胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊