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中原区教育系统返郑学生居家隔离观察承诺书
学校（幼儿园）、班级 ，
姓名 ，身份证号码 ， 监护人电话 ，户口所在地 ， 现居住于 。
本人于 2020 年 月 日自 返回郑州，在郑州市（含新郑、上街等郊县市）以外外地期间无接触过新型冠状病毒感染者、 无接触过来自疫区或有病例报告的村（社区）发热或有呼吸道症状的患者，本人目前身体健康且无发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。
在此，本人郑重承诺：
以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报现象；
严格遵守郑州市关于新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作 要求，自觉接受居家隔离地点所在社区工作人员的管理服务；
隔离观察 天内，保证不自行出入，不接受外来探视；
本人严格落实《郑州市居家隔离观察工作规范》各项要求；
隔离观察期间每天早晚 2 次自己测量体温，如出现乏力、干咳、鼻塞、流涕、气促、腹泻等不适症状，及时主动向所在学校及 社区工作人员报告；
不擅自传播隔离观察、自身状况等信息。
自解除隔离后，如有离郑情况或出现乏力、干咳、鼻塞、流涕、气促、腹泻等不适症状，应及时向学校报告，并按相关规定执 行。
如违反以上情况，本人愿承担《中华人民共和国传染病防治法》 中规定的相应法律责任，并自愿接受疫情防控部门强制隔离观察措施。
特此承诺。
承诺人（签字）：
监护人（签字）：
2020 年 月 日
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