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建筑起重机械安装（拆卸）告知表
工程项目安全监督登记号： 省网告知流水号： 安全监督机构：
GDAQ21006
工程名称
名称
起
重 型号机
械
工 地自编号
最大
起 起重
重 力矩
能 最大
工程地址
KN·m
设备在工地的安装位置
设计最大起重高度
本工程最大
m m
使用高度
概 幅度况
m 跨 m
度
力 起重量
作业类别 □安装 □拆卸
安装制造单位出厂编号单位名称
安装
制造单位
出厂编号单位名称
（公 章）
设备产权备案号
出 厂 日 期
姓名 职务或工种
资格证号
（拆卸
）单位资格及有关人员情
况
企业资质等级及证号安全生产许可证号
安装（拆卸） 工程合同号计划安装
（拆卸）日期
姓 名
企业负责 人
安装（拆卸） 负责人
联系电话
（手机、固定）
安
（拆现特作人
产权（或出租）单位
总承包单位
使用单位
监理单位
单位名称（公章）：
单位名称（公章）：
单位名称（公章）：
单位名称（公章）：
单位负责人签名：
联系电话：
年 月 日
项目负责人（签名）：
联系电话：
年 月 日
项目负责人（签名）：
联系电话：
年 月 日
资料齐全，现场条件符合同意办理告知手续。总监理工程师（签名）：
联系电话：
年 月 日
告 知 受 理 部 门 意 见
（盖章）
经办人（签名）： 负责人（签名）： 年 月 日告知受理号：
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