03动土安全作业证.docx

公司 动土安全作业证 申请单位/工段 申请人 作业证编号 监护人 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号 作业人员作业前已进行了安全教育 安全措施 确认人 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图规划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁 7 镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、24V、12V 防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记其他安全措施： 16 编制人： 实施安全教育人 申请单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见： 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见（各相关部门签署意见并签字确认）： 年 月 日 时 分 本作业证一式两份，现场动土工作人员及公司所属管理部门负责人各一份，存档期限至少一年。