住院医师规范化培训影像诊断报告书写指导教学指南（2022年版）.docx

住院医师规范化培训 影像诊断报告书写指导教学指南 （2022年版） 影像诊断报告书写指导是在指导医师协助下，住院医师 全面提取患者的影像诊断相关信息，通过逻辑分析做出诊断，最终以书面形式完成影像诊断报告的教学活动。 目的 （1）提高影像诊断相关信息的提取分析及临床思维能力。 （2）培养正确的影像诊断工作习惯。 （3）提高书面表达能力，规范影像诊断报告书写。 组织安排 影像诊断报告书写指导应从以下主要环节做好组织安排：提出对指导医师的要求；制订并落实教学安排；加强教学管理及教学督导。 教学活动推荐一对一的模式，每位住院医师平均每月至少接受 1 次指导，时长 30~45 分钟。 准备工作 病例选择及准备：根据住院医师年资、能力，并结培训细则的要求，选择适的病例。对于需要进行实时操作的影像检查，所选病例应既能帮助住院医师学习，又不影响影像检查工作效率，须提前告知患者做好检查前准备及配教 学活动，以便维护良好的医患关系。 指导医师准备：了解住院医师的年资和能力，明确教学 目标和计划，准备相应的病例，必要时告知患者相关信息； 熟悉影像诊断报告书写规范及评分细则；做好教学活动安排，包括地点、时间、病种等，相关内容提前通知住院医师。 住院医师准备：了解评估住院医师影像报告书写质量的标准；熟悉影像诊断报告的书写规范；熟悉影像检查规范及辐射防护原则。 实施 临床信息提取与分析：住院医师通过查阅申请单、门诊或住院病历、实验室检查结果等，提取患者的临床基本信息，记录上述信息并分析归纳，明确影像检查的原因及目的，并向指导医师汇报，重点内容须写入影像诊断报告，信息不全者须联系患者或主管医师进行补充。指导医师对住院医师此方面能力进行评分、记录、反馈与指导。 影像技术执行与分析：对于已经完成影像检查的病例 （如 CT、MRI、SPECT 等检查），住院医师应通过图像观察，对影像检查技术（包括检查前准备、扫描技术、图像后处理重建技术及影像护理操作）进行分析，评价影像检查质量，必要时提出改进方案，记录相关信息并向指导医师汇报，重点内容须写入影像诊断报告，在此过程中指导医师根据需要进行提问。指导医师对住院医师此方面能力进行评分、记录、反馈与指导。 对于需要实时操作的病例（如超声检查或各种影像引导 下的介入操作等），住院医师应在指导医师的指导下，按照规范方案完成操作，记录相关信息，重点内容须写入影像诊断报告，在此过程中指导医师根据需要进行提问。指导医师对住院医师此环节能力进行评分、记录、反馈与指导。 影像征象提取与分析：住院医师判读所有相关的影像学图像，发现阳性影像征象及具有鉴别诊断价值的重要阴性影像征象，重要征象必须写入影像诊断报告。向指导医师汇报发现的阳性影像征象，并基于影像征象推导病变的基本病理变化，分析其机制，在此过程中指导医师根据需要进行提问。指导医师对住院医师此环节能力进行评分、记录、反馈与指导。 依据临床分析思维，做出影像诊断：住院医师依据临床 信息、影像征象及基本病变的归纳总结，提出鉴别诊断，并进行综分析，向指导医师汇报鉴别诊断的思路、要点，并做出最后诊断，包括病变的可能性质、程度（如肿瘤分期）、变化（与以前影像检查对照）及不能除外的其他疾病，最后诊断须写入影像诊断报告。在此过程中指导医师根据需要进行提问。指导医师对住院医师此环节能力进行评分、记录、反馈与指导。 4.5 影像诊断报告的书写与评价：在前述环节完成后，由住院医师独立书写影像诊断报告。指导医师参照《影像诊断报告书写规范建议方案》“影像诊断报告质量评价标准及评分表”，对住院医师完成的影像诊断报告进行审阅、评分，指出住院医师影像报告书写中存在的问题，并详细讲解影像报告书写规范及注意事项。 其他说明 本指南为全国各住院医师规范化培训基地开展影像诊断报告书写指导提出参照标准，对不同专业诊断报告书写要求的教学细节，各基地可根据实际情况适度调整，但不能偏离基本要求的框架。 附件 住院医师规范化培训放射科影像诊断报告书写规范 住院医师规范化培训超声医学科影像诊断报告书写规范 住院医师规范化培训核医学科18F-FDG PET/CT 报告书写规范 住院医师影像报告书写质量评估标准 住院医师规范化培训影像诊断报告书写质量评价表 （指导医师/督导专家使用） 住院医师规范化培训影像诊断报告书写指导评分表 （督导专家/同行评议使用）  附件 1 住院医师规范化培训放射科影像诊断报告书写规范 一、影像报告的组成 患者基本信息、检查技术、影像表现、影像诊断、报告完成人及时间。 二、影像报告的总体要求 内容完整、用词规范、描述准确、简洁明了。 三、影像报告各部分要求 （一）患者基本信息 包括姓名、性别、年龄、科别、住院号/门诊号、检查号、就诊卡号、影像号、临床诊断、检查目的、检查时间等，相关信息应准确无误，报告时