病历模板分析和总结.docx

— 、 颈肩 门诊病历模板(修改稿) 主诉： 现病史：病因： 疼痛：部位 ： 性质： 程度： 放射： 麻： 部位: 僵硬： 眩晕： 与颈位置 活动 的关系；耳鸣（ ）；重听（ ）；视力异常（ ）；心悸（ ）；憋气（ ）：心前区疼痛（ ）；血压不稳（ ）；心律失常（ ）：吞咽困难 （ ）；排便异常（ ）；无力（ ）；束带感（ ）；步态笨拙（ ）：踏雪感（ ）：体格检查：外观：颈椎生理曲度： 触痛：（左/右）棘突（ ）；（左/右）椎旁（ ）；锁骨上窝（ ）；（左/右）斜角肌隙( )；肱结节间沟（ ）；肱大结节（ ）；肱小结节（ ）；喙突（ ）；肩峰下（ ）；四边孔（ ） 肌肉：前斜角 M（ ）；中斜角 M（ ）；胸锁乳突 M（ ）；肩胛提 M（ ）；斜方 M（ ）；大菱形 M（ ）；小菱形 M（ ）；岗上 M（ ）；岗下 M（ ）；大圆 M（ ）；小圆 M（ ）；头颈夾 M( )；三角 M（ ）；肱二头 M（ ）；肱三头 M（ ）；前锯 M（ ） 神经：枕大 N（ ）；枕小 N（ ）；耳大 N（ ）；肩胛上 N（ ）；肩胛背 N （ ）；腋 N（ ）；正中 N（ ）；尺 N（ ）；桡 N（ ）；臂丛 N（ ）；肌张力： 肌萎缩： 震颤： 试验：压顶试验（ ）；击頂试验（ ）；（左/右）颈神经根紧张试验（ ）；(左/右)旋转挤压试验（ ）；前斜角肌揉压试验（ ）；低头试验（ ）；仰头试验（ ）；Adson 试验( );挺胸试验（ ）： 压肩试验（ ）；手臂上举试验 （ ）；抬头抗阻试验（ ）；Neer 征（ ）；Hawkin 征（ ）Dugas`S（ ）， Yergason`S（ ）；Lift-off 征（ ）；Speed 试验（ ）；Napoleon 试验（ ）；熊抱试验（ ）；压腹试验（ ）；抬离试验（ ）；外旋试验（ ）；疼痛弧 （ ）；上臂坠落试验（ ）；撞击试验（ ）； 缩颈收肩试验（ ）；上臂交叉内收试验（ ） 反射：肱二头肌`（ ）；肱三头肌`（ ）；桡骨膜反射（ ）；霍夫曼氏征（ ）；克尼格氏征（ ） 影像检查： B 超： 实验室检查：  初步诊断：枕项线综合征 ； 落枕； 颈肌劳损 ；颈肋（ ）；胸廓出口狭窄综合征 ； 臂丛神经卡压综合征 ； 锁骨骨折 ； 颈椎间盘突/膨出( )； （ ）棘间/上韧带劳损 ； 颈肌紊乱症 ； 肋鎖综合征 ； 颈夹肌劳损； 中斜角肌综合征 ；前斜角肌综合征；肩峰撞击综合征；肩锁关节炎 ； 颈椎病： 颈型 神经根型 椎动脉型 交感型 脊髓型 混合型 ； 肩周炎：肱二头肌长头腱鞘炎 小圆肌劳损 大圆机劳损 冈上肌劳损 岗下肌劳损 三角肌劳损 三角肌下滑囊炎 肩袖损伤 ；肩关节脱位 ； 类风湿性关节炎 ； 强直性脊柱炎 二、 肘及臂 主诉： 现病史：疼痛 畸形运动感觉 查体：外观：畸形（ ）；肿胀（ ）；肌萎缩（ ）；僵硬/强直（ ） 肿块/结节（ ）； “鼓眼”肌肉（ ）； 颜色（ ）； “猿掌”（ ）；垂腕（ ）；“双合诊手”（ ）；赫氏结节（ ） 触痛（ ），部位：活动受限： 感觉异常：痛觉（ ）；触觉（ ） 试验：拇指伸展抗阻试验（ ）；肘外翻应力试验（ ）；改良挤奶法试验（ ）；活动外翻试验（ ）；Tinel 征（ ）；抗阻力屈腕试验（ ）；肘外侧轴移试验（ ）；屈肘试验（ ）；前臂抗阻力旋后试验（ ）；Watson 试验（ ）；Forment 征（ ）；屈腕屈指抗阻试验（ ）；抗阻屈腕试验（ ）；抗阻伸腕试验（ ）；屈指抗阻试验（ ）； 反射：肱三头肌反射( )； 肱二头肌反射（ ）； 桡骨膜反射（ ）影像检查： 实验室检查： 肌电图检查： 初步诊断：肘关节软组织扭挫伤； 旋前园肌综合症 ； 桡管综合征； 肱骨髁上突综合征； 肱骨外上髁炎（网球肘）； 肱骨内上髁炎 （高尔夫球肘）； 尺骨鹰嘴滑囊炎（矿工肘）； 腕腱鞘囊肿；屈指肌腱狭窄性腱鞘炎； 书写痉挛性疼痛综合征 ； 腕 （ ）失稳 ； （ ）关节脱位 ； 桡骨小头半脱位； （ ）肌腱损伤 ； （ ）骨折 ；骨化性肌炎；腕 原/继发性骨关节炎； 类风湿性关节炎 三、腕及手 主诉： 现病史：疼痛 畸形运动感觉 查体：外观：畸形（ ）；肿胀（ ）；肌萎缩（ ）；僵硬/强直（ ） 肿块/结节（ ）； 颜色（ ）； 鼻烟窝（ ）；“猿掌” （ ）；垂腕（ ）；“双合诊手”（ ）；赫氏结节（ ）；（ ）；梭形肿胀（ ） ； 触痛：（ ），部位（ ） 活动受限： 感觉异常：痛觉（ ）；触觉（ ） 试验：握拳尺屈试验（ ）；拇指伸展抗阻试验（ ）；屈指抗阻试验（ ）；扳机激发试验（ ）；Tinel 征（ ）；抗阻力屈腕试验（