病历书写质量自查.docx

.. 2013 年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013 年 1-6 月份住院病历归档统计 1366 份，抽查 300 份，甲级率 91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全， 对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下： 1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现 象； 2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位； 3、知情同意告知书签字不规范； 4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊 ;. .. 断、现病史不一致； 5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。 6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 整改措施： 1、切实提高思想认识，重视病历质量。 2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规 范》。 3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相 互交流、学习、讨论、虚心请教。 4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量 督查工作。 ;. .. 5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通 报批评，并责令对不合格病历限期整改； 对病历书写质量好的病历将予以表彰。 ;.