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保留学籍申请表
院（系）
专业班级
姓名
性别
学号
在校时间
年 月 — 年 月
家庭通讯地址
家庭联系方式
个人联系方式
本人申请理由
学生本人签名：
年 月 日
院系领导意见
领导签字： （院系公章）
年 月 日
学生处意见
领导签字： （公章）
年 月 日
主管校领导审批
领导签字：
年 月 日
注：1．各院系负责收集审批保留学籍申请材料，并交学生处存档。
2．由各院系学籍管理员负责带领学生凭此表和《离校清单》办理后续手续。
3．学生处据此印发《保留学籍通知书》。
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