劳动争议调解申请书.docx

申请人 被申请人 姓名 或单位名称 姓名 或单位名称 单位性质 单位性质 法定代表人 或主要负责 人姓名 性别 法定代表人 或主要负责 人姓名 性别 年龄 年龄 身份证号 职务 身份证号 职务 工作单位 工作单位 住所或户籍所在地址 住所或经营地址 联系电话 邮编 联系电话 邮编 代理人姓名 性别 代理人姓名 性别 身份证号 年龄 身份证号 年龄 工作单位 职务 工作单位 职务 联系电话 邮编 联系电话 邮编 地址 地址 申请调解的事项 （申请调解的事项是指申诉要达到的目的和要求，申请人应具体写明）。 事实和理由 （申请人应当说明争议的基本事实和主要调解请求及理由，包括申请人与被申请人之间何时建立劳动关系、劳动合同履行情况，争议发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证人姓名和住址）。 此致劳动争议调解委员会申请人：本人签名或盖章）年月日填写说明 （1）本申请书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，供申请人使用。 （2）申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。由正本和副本组成，副本份数应根据被申请人人数提交，由劳动争议调解委员会送达被申请人。 （3）事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续页。 （4）调解委员会应在接到《劳动争议调解申请书》4日内作出受理或不受理的决定，对不予受理的应向申请人说明理由。在15日内未达成协议的视为调解不成，当事人任何一方都可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。 申请人 被申请人 姓名 或单位名称 姓名 或单位名称 法定代表人 或主要负责 人姓名 性别 法定代表人 或主要负责 人姓名 性别 年龄 年龄 身份证号 职务 身份证号 职务 工作单位 工作单位 住所或户籍所在地址 住所或经营地址 联系电话 邮编 联系电话 邮编 代理人姓名 性别 代理人姓名 性别 身份证号 年龄 身份证号 年龄 工作单位 职务 工作单位 职务 联系电话 邮编 联系电话 邮编 争议事项 应当明确双方各自的主张及理由 调解内容 在本调解委员会的主持下，当事人双方平等自愿、协商一致，依法达成如下解决纠纷之协议： 1、…… 2、…… 依据《劳动法》、《劳动合同法》、《劳动争议调解仲裁法》之规定，当事人双方应当依法自觉履行本调解协议，如果一方当事人在协议约定期限内不履行本调解协议的，另一方当事人可依法申请仲裁。 申请人：（签名或盖章）被申请人：（签名或盖章）调解员：（签名）劳动争议调解委员会（盖章）年月日填写说明 （1）本调解协议书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，适用于调解成功的案件，由劳动争议调解委员会制作。 （2）调解协议书应由双方当事人签名或者盖章，劳动者一方要有其本人或者特别授权委托人签名，用人单位一方要有具体承办人员签名并加盖公章。调解协议书经调解员签名并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当自觉履行。 （3）本调解协议书一式三份（争议双方当事人、调解委员会各一份），应及时送达当事人，并告知当事人在协议约定期限内不履行调解协议的，另一方当事人可以依法向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。 申请人 被申请人 姓名 或单位名称 姓名 或单位名称 法定代表人 或主要负责 人姓名 性别 法定代表人 或主要负责 人姓名 性别 年龄 年龄 身份证号 职务 身份证号 职务 工作单位 工作单位 住所或户籍所在地址 住所或经营地址 联系电话 邮编 联系电话 邮编 代理人姓名 性别 代理人姓名 性别 身份证号 年龄 身份证号 年龄 工作单位 职务 工作单位 职务 联系电话 邮编 联系电话 邮编 争议事项 应当明确双方各自的主张及理由 调解不成的主要原因 调解委员会的意见 调解不成的，应作好记录，并在此调解意见书上说明情况。 调解委员会主任：（签名和盖章）劳动争议调解委员会（盖章）年月日填写说明 （1）本调解意见书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，适用于调解未成功的案件，由劳动争议调解委员会制作。 （2）调解意见书由调解委员会主任签名、盖章，并加盖调解委员会印章。 （3）调解意见书一式三份（争议双方当事人、调解委员会各一份），应及时送达当事人，并告知当事人在规定的期限内向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。 申请人 被申请人 姓名 或单位名称 姓名 或单位名称 单位性质 单位性质 法定代表人 或主要负责 人姓名 性别 法定代表人 或主要负责 人姓名 性别 年龄 年龄 身份证号 职务 身份证号 职务 工作单位 工作单位 住所或户籍所在地址 住所或经营地址 联系电话 邮编 联系电话 邮编 代理人姓名 性别 代理人姓名 性别 身份证号 年龄 身份证号 年龄 工作单位 职务 工作单位 职务 联系电话 邮编 联系电话 邮编 地址 地址 请求事项