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病案讨论 重症医学科 2016-11-01 病例特点 患者，男，53岁； 畏寒、发热（体温39℃以上）、尿频、尿急、尿痛、腰痛； 双肾区叩痛，左侧明显； 三天后出现血压下降（60/40mmHg），四肢湿冷，反应淡漠。 发热：机体在致热源的作用下，或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍或其提问调定点超出正常范围。 畏寒：自觉怕冷，加衣被或近火取暖，采取保暖措施，身体发冷的感觉可以缓解的表现。 体温：机体核心部分的平均温度。 肾区：肾区即脊肋角，在竖脊肌的外侧缘与第12肋之间的夹角区域叫肾区，其深面为肾门和肾的内侧缘，患某些肾病时，此区可有叩击痛。 反应：活组织接受刺激后发生的功能改变。 血压：流动中的血液对于单位面积血管壁的侧压力，称为血压。 问题： 这是什么病？ 应该怎么处理？ 发生在急诊（10月4日） 诊断考虑泌尿系结石并感染； 院前给予快速补液2000ml，包含平衡液及生理盐水； 超声提示：左肾结石、左侧输尿管结石伴左肾积水； 联系泌外，建议紧急送入重症。 感染：病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化。 平衡：是指身体保持一种姿势以及在运动或者受到外力作用时自动调整并维持姿势的能力。 发生在重症（10月4日） T37.6℃，P121bpm，R22bpm，BP69/50mmhg，SPO2 97% 右肺可闻及湿性啰音，双肾区均有叩痛，双手及双脚关节均有痛风石； 有痛风病史及泌尿系结石手术史； 肾区：肾区即脊肋角，在竖脊肌的外侧缘与第12肋之间的夹角区域叫肾区，其深面为肾门和肾的内侧缘，患某些肾病时，此区可有叩击痛。 啰音：是呼吸音以外的附加音(adventitioussound),该音正常情况下并不存在,故非呼吸音的改变,按性质不同可分为湿啰音和干啰音。 发生在重症（10月4日） pH 7.43，pCO2 24mmHg，pO2 107mmHg，K+ 3.5mmol/L，Na+ 137mmol/L，随机血糖 5.5mmol/L； 乳酸 2.8mmol/L； PCT示：130ng/ml； 血常规：WBC:33.65(10^9/L)，NEU中:32.54(10^9/L)，NEU%:96.70(%) 发生在重症（10月4日） 处理： 液体复苏(低右、平衡液) 血管活性药物应用(多巴胺） 抗感染（头哌，左氧、奥硝唑） 留培养 泌外会诊 对症处理 平衡：是指身体保持一种姿势以及在运动或者受到外力作用时自动调整并维持姿势的能力。 感染：病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化。 发生在重症（10月4日） 诊断考虑：严重脓毒症 脓毒性休克 泌尿系结石梗阻并感染 处理后中心静脉压10mmHg，平均动脉压60-67mmHg,入院6小时尿量0.5ml/kg.h 休克：是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致的有效循环血容量锐减，组织灌注不足引起的微循环障碍，细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理生理综合征。 脓毒症：是指伴有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。在此基础上，血培养检出致病菌者，称为菌血症。 脉压：收缩压与舒张压之比。 平均动脉压：一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值称为平均动脉压。 脉压：收缩压与舒张压之比。 问题： 早期有没有达到复苏目标？ 复苏液体有没有更好的选择？比方说白蛋白、羟乙基淀粉？ 应该用碳酸氢钠吗？ 缩血管药物应用有无更好的选择？比方去甲肾、肾上腺素、血管加压素？ 淀粉：一类多糖，是葡萄糖残基的同聚物。有两种形式的淀粉：一种是直链淀粉，是没有分支的，只是通过α-（1→4）糖苷键的葡萄糖残基的聚合物；另一类是支链淀粉，是含有分支的，α-（1→4）糖苷键连接的葡萄糖残基的聚合物，支链在分支处通过α-（1→6）糖苷键与主链相连。 入院第二天 神志清楚，精神症状稍好转，无发热； 持续多巴胺维持血压，血压105/40mmHg； 入院后尿量2100ml,正平衡2000ml; 仍诉腰痛，活动后气短，无咳嗽。 症状：是指病人主观感受到的不适或异常感觉。 发热：机体在致热源的作用下，或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍或其提问调定点超出正常范围。 血压：流动中的血液对于单位面积血管壁的侧压力，称为血压。 咳嗽：由延髓的咳嗽中枢受到刺激引起，各种传入的刺激导致咳嗽中枢将冲动传向运动神经，从而导致咽肌、膈肌等运动完成咳嗽动作，剧烈的呼气冲出狭窄的声门裂隙发出声音。 入院第二天 WBC:38.20(10^9/L)，NEU中:36.84(10^9/L)，NEU%:96.50(%)。 肝功能：TBIL:25.30(umol/L)，AST:56.00(U/L)，ALB:26.20(g/L)； 肾功能：CREA:193.50(umol/L)，BUN:15.21(mmol/L)，UA:606.