预防跌倒坠床的风险评估及干预.pptVIP

肌力检测法 1）检查患者四肢肌力5级或0级，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分 2）检查双下肢肌力4-5—级，给予判断为软弱不稳定10分 3）检查双下肢肌力1-3级，或单侧肌力1-3级，判断为失调及不平衡20分。 第三十一页，共五十页。 其他评估——躯体活动障碍评估 躯体活动障碍评估：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级 Ⅰ级：需要使用辅助器械。 Ⅱ级：需要他人的协助、监护或指导。 Ⅲ级：既需要他人的协助，也需要辅助器械。 Ⅳ级：完全不能活动，全部依赖他人。 第三十二页，共五十页。 三、措施的干预及选择 低风险的防患措施（＜25分） 主要应避免外在的危险因素所带来的意外伤害 向患者介绍环境 厕所的使用 拖地时设警示牌 厕所及浴室安装扶手 保持地板干洁，为防滑地板 穿防滑鞋及合适的衣裤 轮椅及车床有刹车并正确使用 如厕的安排及教育 第三十三页，共五十页。 三、措施的干预及选择 中风险（25-45分） 除以上标准防跌倒措施外还需做到以下几点： 床头悬挂防跌倒警示牌 病人活动时有人陪伴 按病人要求提供辅助工具 观察病人用药后的不良反应 加强对病陪人的教育 根据病人的病情落实措施：起床“三个半分钟”的过渡等 第三十四页，共五十页。 “三个半分钟”过渡 适应对象：几乎所有的患者，尤其头晕、高血压、贫血、心脑血管疾病 、排尿性晕厥、体位性低血压 1）起床以后躺在床上半分钟（从1默数到30） 2）坐起来靠在床头半分钟（同样从1默数到30 3）把腿下垂，再等半分钟 4）站起后，不要立即行走，站立半分钟后，自觉无不适再走。 “三个半分钟”非常重要，可以减少很多不必要的猝死、心绞痛、脑出血、跌倒等 第三十五页，共五十页。 预防跌倒/坠床的风险评估及干预 第一页，共五十页。 主要内容 跌倒的概况 跌倒护理评估单的使用细则 评估中的要求及常见问题 干预的措施 掌握知晓跌倒处置报告流程 第二页，共五十页。 一、跌倒概况——定义 跌倒是指由一个平面到另一个平面的跌落，有时是身体部分的对抗导致的跌倒。按照国际疾病分类( ICD210)对跌倒的分类包括以下两类: ①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。 坠床是指患者由床上跌落，跌倒从广义上包括了坠床。通常情况下，急性病事件的发生（中风、癫痫)或意外的环境危害（比如，移动物体的跌落或击中）不考虑为跌倒。 第三页，共五十页。 一、跌倒概况——摔倒的生理后果 疼痛 瘀伤 脑创伤 骨拆 死亡 * 第四页，共五十页。 一、跌倒概况——跌倒心理后果 -害怕再次跌倒 -身体活动受限 -犹豫是否外出 -依赖亲属 -生活质量进一步下降 -需要照顾增加 第五页，共五十页。 一、跌倒概况——跌倒危险因素 患者内部因素： 疾病：脑梗塞后遗留肢体偏瘫、重症肌无力、帕金森等 老化：肌力、协调力、骨骼构建、视力、听力等下降 症状：头晕、体位性低血压、偏瘫、发热、虚弱、尿频等 药物：镇静、镇痛等 步态及认知 第六页，共五十页。 一、跌倒概况——跌倒危险因素 外部因素： 危险活动 杂乱 损坏 不合适的照明 地板滑 鞋滑 衣裤长 床凳过矮或过高 轮椅及车床不合适等 多重因子间有加成相互作用，当危险因子越多时跌倒的危险便越大 第七页，共五十页。 二、跌倒风险评估单——MORSE和Hendrich量表 第八页，共五十页。 二、跌倒评估单的使用细则 目的 1动态评估住院患者的跌倒风险因素，有效预防跌倒事件发生。 2 针对患者进行个体化的预防跌倒护理，降低跌倒发生率及减轻跌倒后果。 第九页，共五十页。 二、跌倒评估单的使用细则 二、对象： 1）患者大于65岁 2、患者年龄小于65岁，但跌倒评估单评估项目中有一项以上阳性，须启用此单； 第十页，共五十页。 二、跌倒评估单的使用细则 评估结果的分值判断： 低风险：0-24分 中风险：25-45 高风险：45 第十一页，共五十页。 二、跌倒评估单的使用细则 跌倒评估的要求 1、所有患者入院都必须行跌倒风险评估，并记录于首次护理记录单 2、对特殊患者，如老年、疾病和偏瘫患者，以及服用镇静、利尿药、催眠药物等有跌倒高风险因素的患者，启用《东莞市人民医院跌倒护理单》，按跌倒护理单内容进行风险评估并记录。 第十二页，共五十页。 二、跌倒评估单的使用细则 3、评估值为≤45分，须连续评估3天，以后每周至少评估一次； 4、＞45分时，护士须每天评估一次，每周至少三级护理查房一次；在床头张贴“防跌倒.高危”提示，在临时护嘱开立“跌倒高风险” 5、患者跌倒风险因素变化时需及时动态的评估 第十三页，共五十页。 二、跌倒评估单的使用细则 6、当年龄＞65岁患者，即使跌倒评分为0分，也需启用跌倒护理单，＜65岁可不启用。 7、当跌倒评估风险值大于0分，但患者无任