医院新技术新项目申请表.docVIP

新 技 术 新 项 目 申 请 表 项目名称： 申 请 者： 所在科室： 申请日期： 一、简表 项目名称 项目类别 A、国内领先 B、国内先进 C、省内领先 D、院内空白 所属学科 申请人姓名 性别 民族 年龄 行政职务 技术职称 学历/学位 临床专长 开展起止年月 年 月 至 年 月 所在 科室 联系电话 主要参加者 姓名 性别 年龄 技术职称 学历 学位 签名 预期 成果 二、立项依据 （包括实施该项目的临床意义，国内外研究、开展的现状分析和经济效益预测等，并附主要参考文献及出处） 临床意义： 国内开展情况及现状分析： 社会及经济效益预测 ： 参考文献： 三、项目技术方案：（包括该技术的实施操作规范及有效性、安全性、适应症、禁忌症、新技术新业务可能发生事件的应急处理措施等） 该技术的实施操作规范： 有效性： 安全性： 适应症： 禁忌症： 可能发生意外的应急处理措施： 四、项目所需经费预算 支出科目 金额（万元） 计算根据及理由 五、设备及药品保障 所需设备/药品 院内现有设备/药品 备注 六、申请者所在科室的审查与保证（包括对项目的意义、特色和创新之处及开展此项技术的必要性、适应症、禁忌症、操作规范、可能发生的事件及处理措施签署 具体意见。） 科室负责人（签名） 年 月 日 七、药学部论证意见（如未使用药品，此处可不填） （科室签章） 药学部负责人（签名） 年 月 日 八、医学工程部论证意见（如未使用医疗设备，此处可不填） （科室签章） 医学工程部负责人（签名） 年 月 日 九、信息中心论证意见（如未使用信息化建设，此处可不填） （科室签章） 信息中心负责人（签名） 年 月 日 九、医务部论证意见 （科室签章） 医务部负责人（签名） 年 月 日 十、医院伦理委员会论证意见 主任委员（签名） 年 月 日 十一、医院审批意见 分管院领导（签名） 年 月 日