癫痫持续状态神内.pptVIP

难治性癫痫持续状态（RSE） RSE（refractory status epilepticus，RSE）：对RSE的持续时间不同的研究使用了不同的持续时间。 指一线或二线抗癫痫药物联合应用、且在所用药物中至少有一种经静脉给药的情况下不能控制的SE[1]。 回顾研究提示RSE占SE的31.0%~43.0% 前瞻研究发现，在应用一线AEDs后约23.0%SE发展为RSE RSE预后差，严重神经功能损害占39.1%，死亡率极高，有报道可达17%以上 1. Singh SP, et al. Ann Indian Acad Neurol, 2014 第二十八页，共七十五页，2022年，8月28日 SE的病理生理 经NMDA （N-甲基-D-天冬氨酸）受体介导，兴奋性氨基酸过度释放，抑制性γ氨基丁酸受体减少，对神经元产生兴奋毒性损伤，导致SE 氧耗增加，全身代谢失调和酸中毒，重要器官功能衰竭，神经元不可逆性损伤和死亡，脑水肿和颅内压增高 近年研究表明，惊厥性脑损伤的组织学改变主要表现在：1.神经元丧失，2.反应性胶质细胞增生，3.海马齿状核颗粒细胞树突丝状芽生（Mossy fiber sprouting），后者可能反复兴奋齿状回内分子层神经元，导致持续状态延长 第二十九页，共七十五页，2022年，8月28日 SE及RSE后神经细胞损伤机制 兴奋性氨基酸过度释放和细胞内钙稳态失衡 氧化应激产物增加 细胞因子表达增加 脑源性神经营养因子表达增加 尿激酶型纤维蛋白原激活剂表达增加 大脑皮层血液灌注减少 第三十页，共七十五页，2022年，8月28日 诊断原则 患者有癫痫发作史，其他病史、发作的临床表现对诊断有重要意义 脑电图在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值 第三十一页，共七十五页，2022年，8月28日 鉴别诊断 癫痫状态须注意与TIA、癔症、偏头痛、低血糖和器质性脑病等鉴别，病史和EEG是重要的鉴别依据。 第三十二页，共七十五页，2022年，8月28日 诊断与鉴别诊断 实验室检查：??1.血常规检查??可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。?2.血液生化检查??可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠，以及慢性肝肾功能不全和CO中毒等所致代谢性脑病癫痫持续状态。 第三十三页，共七十五页，2022年，8月28日 其它辅助检查 迅速控制发作前提下酌情进行?1.常规EEG、视频EEG和动态EEG监测可显示癫痫波?2.心电图：大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作和意识障碍。?3.胸部X线检查：严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭。4.必要时可行头部CT和MRI检查。 第三十四页，共七十五页，2022年，8月28日 癫痫生理学基础 癫痫简述 SE及RSE的诊治（惊厥性SE） NCSE的诊治 第三十五页，共七十五页，2022年，8月28日 SE及RSE早期治疗依据 第1种抗癫痫药物有效率55.0%，第2、3种抗癫痫药物有效率不到10.0%。 反复电刺激边缘系统诱发SE的大鼠研究发现，苯二氮卓类及苯妥英对癫痫发作初期有效，随时间推移，SE对这些药物产生抵抗性，但对NMDA受体拮抗剂（苯环哌啶、氯胺酮）有效。提示SE在进展过程中失去了自我控制。 凡是对一线抗癫痫药物治疗无效的SE均应当做RSE治疗，更有利于对RSE进行早期干预性治疗。 第三十六页，共七十五页，2022年，8月28日 治疗目的 尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作； 保护脑神经元； 查寻病因，去除促发因素； 保护心、肺功能。 第三十七页，共七十五页，2022年，8月28日 SE及RSE的治疗 选择用药原则：?①先选用速效AEDs静脉给药，首次用药必须足量。②发作控制不良时应毫不迟疑地重复给药。?③顽固性病例应多种药物联合使用。?④控制发作后应给予足够的维持量，患者清醒后改用口服抗痫药，并进一步查明病因 第三十八页，共七十五页，2022年，8月28日 SE治疗的理想药物 迅速进入脑组织 具有即刻起效的抗癫痫作用 对意识或呼吸功能没有明显的抑制作用 有较长时间的抗癫痫作用，避免复发 能有效阻断SE对运动、大脑（EEG）和全身的影响作用。 第三十九页，共七十五页，2022年，8月28日 SE治疗的理想药物 进入脑组织的速度与药物非蛋白结合的血浆浓度、脂质溶解度以及脑血流量有直接关系。SE的治疗应采用脂溶性的抗癫痫药物静脉输入，以获得较高的血浆浓度。 治疗SE常用的4种药物： 地西泮、劳拉西泮、苯妥因（磷苯妥因）和苯巴比妥 第四十页，共七十五页，2022年，8月28日 SE的治疗 一般措施： 保持呼吸道通畅；给氧；监护生命体征 建立大静脉输液通路 对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定 防治脑水肿、防治