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EV重症判断与治疗会计学EV71相关性HFMD病情的定义第1页/共60页国外定义：一般病例：单纯手足口病或疱疹性咽颊炎重症病例：并发中枢神经系统病变或神经源性肺水肿、心肺衰竭国内重症病例的标准（1）医疗机构手足口病诊疗技术指南(试行) 第2页/共60页疑似病例伴有下列表现之一者:1.持续高热不退;2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性;3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常;4.呼吸困难或节律不整、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征;5.外周血白细胞计数明显增高(15×10　9/L)或显著降低(2×10　9/L);6.血糖明显升高(9　mmol/L);7.胸片异常在短期内明显加重。国内重症病例的标准（2）肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）第3页/共60页1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2. 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等 小儿危重患者的早期发现肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）第4页/共60页 1.年龄小于3岁； 2.持续高热不退； 3.末梢循环不良； 4.呼吸、心率明显增快； 5.精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 6.外周血白细胞计数明显增高； 7.高血糖； 8.高血压或低血压。EV71特点第5页/共60页较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制： 病情加重突然较难做到重症病例的早期识别第6页/共60页 EV71感染 手足口病/咽峡炎病毒侵袭 脑脊髓炎神经源性反应　肺、心损害（非炎性损害？） 康复死亡或后遗症第7页/共60页HMFD的典型临床表现手、足、口第8页/共60页重症可少皮疹或无皮疹EV71对神经系统损害部位第9页/共60页无菌性脑膜炎脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征急性小脑炎多发生在5岁以下小儿，1岁左右婴儿发生率最高70例神经受累患儿频见症状与体征第10页/共60页腹壁反射减弱或消失80%颈抵抗71%膝反射减弱或消失57%四肢肌力下降43%发热（99％）四肢惊跳 96% 精神差或萎靡 81% 呕吐（63％）嗜睡43%70例神经受累患儿呼吸循环改变第11页/共60页呼吸急促40例（50％） 心动过速65例（81％）危重病例往往持续心动过速220-240/min以上,少数室速 血压升高40例（50％） 四肢末梢循环不良30例（37.5％），其中6例发生失代偿性休克EV71脑干脑炎的主要表现第12页/共60页肌阵挛步态不稳颅神经功能障碍眼运动异常心率加快高血压意识改变第13页/共60页第14页/共60页脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）第15页/共60页脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。第16页/共60页脑脱髓鞘病变MRI影像 脑干脑炎MRI影像 EV71相关神经源性肺水肿第17页/共60页主要发生在脑干脑炎病例（深圳儿童医院9例脑干脑炎中6例发生肺水肿）为EV71感染的致死原因预示神经源性肺水肿的因素（文献报道） 高血糖、白细胞数增多、肢体无力提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院体会）—交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压—呼吸急促或呼吸困难第18页/共60页例1： 2008年6月2日 14：17胸片示两肺野可见弥散分布斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成蝴蝶状 例1：2008年6月2日11：42（发病第5天）胸片示：两肺纹理增多、模糊，两肺野未见明显实变影。例1： 2008年6月3日 15：52（发病第6天）胸片示：原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留 第19页/共60页例1： 2008年6月7日（发病第10天）胸片示：肺内病变有所吸收，心影较前一天胸片稍增大 例1： 2008年6月10日（发病第13）胸片示：肺内病变基本吸收消散，心影大小形态基本正常 例2： 2008年6月22日（发病第5天）胸片示：两肺野中内带可见斑点状、斑片状模糊影，以肺门周为明显，右侧为显著 重症死亡病例的特点第20页/共60页台湾资料：78例死亡病例 多为5岁以下