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会计学1ESC急性心力衰竭诊断治疗指南的解读 急性心衰的病因学 60%～70%急性心衰的病因是冠心病，特别是中老年。 年轻人的急性心衰多由扩心病、心律失常、先心病、瓣膜病或心肌炎所致。第1页/共54页 上海市20年来心衰的变迁第2页/共54页 急性心衰的临床背景???????? 急性心衰预后极差。AMI合并严重的心衰者12个月死亡率达到30%。急性肺水肿院内死亡率达12%，1年死亡率达40%。????????45%的因急性心衰住院病人，在12个月内至少再次住院一次。 依据人口总体研究结果，死亡风险或住院患者60d内再住院风险为30%-60%。第3页/共54页 ECS急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭是一种非常危重的临床综合征 心输出量减少组织低灌注肺毛压增加组织充血急性心力衰竭第4页/共54页 慢性心衰急性心衰 痊愈 死亡急性心衰的转归第5页/共54页 分级临床表现I无心力衰竭，无心功能失代偿的症状 II心力衰竭，表现为S3奔马律和肺静脉高压，伴中下肺野湿罗音的肺充血 III严重的心力衰竭，伴满肺湿罗音的明显的肺水肿 VI心源性休克，低血压（SBP≤90 mm Hg），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。心功能的描述--Killip分级第6页/共54页 　　分型临床表现CIL.min.m2PCWPmmHg死亡率%I既无肺淤血又无周围灌注不足，心功能处于代偿状态。2.2≤182.2II有肺淤血，临床表现有气急、肺部罗音、X线肺淤血影像等变化，无周围灌注不足症 2.21810.1III有周围灌注不足、即末梢循环不良，临床表现为低血压、脉速、精神及神经症状、紫绀、皮肤湿冷、尿少等；无肺淤血。该型多见于右室梗塞，亦可见于血容量不足者。≤ 2.2≤1822.4IV此型兼有肺淤血与周围灌注不足，为严重类型。见于大面积急性心肌梗塞≤ 2.2＞1855.5心功能的描述--Foreester分型第7页/共54页 ECS心衰的临床严重性分级分级临床表现I皮肤干 温暖II皮肤湿 温暖III皮肤干冷IV皮肤湿冷第8页/共54页 血浆B型钠尿肽的诊断价值 B型钠尿肽（BNP）是对室壁扩张和容量负荷过重的反应，对呼吸困难者有排除或确定心衰的价值。 NT-pro BNP 300 pg/ml和BNP100 pg/ml是界点。 “一过性”肺水肿，BNP水平在入院时可能正常。 BNP阴性是排除心衰的良好指标。 各种临床情况包括肾功能衰竭和败血症都可以影响BNP浓度。 如BNP升高，需进一步诊断试验。如急性心衰诊断明确，升高的血浆BNP和NT-proBNP水平就成为重要的判断预后的信息。第9页/共54页 左心前向性衰竭（Forward failure） 病因为ACS、急性心肌炎、急性瓣膜损害、肺栓塞和心包填塞。 突出表现为低排综合征，心输出量低、心脏指数低、射血分数低、心室充盈不足。 临床表现为头晕、虚弱、谵妄、嗜睡、面色苍白、紫绀、尿少、心率快及休克。 紧急治疗包括改善心排出量和组织氧合的支持。通过血管扩张剂、体液置换以达到理想的前负荷，短期应用正性肌力药和必要时应用主动脉内球囊反搏。第10页/共54页 左心后向性衰竭（Backward failure） 后向性心衰突出表现为肺淤血。 表现为气促、干咳、有时有泡沫痰、面色苍白甚至紫绀，皮肤湿冷，血压正常或升高。全肺可闻及湿罗音。胸部X线检查显示肺充血或水肿。????????病因为慢性心脏疾病导致的心肌功能障碍，急性损伤，主动脉瓣或二尖瓣功能障碍，心律失常或左心室壁瘤、严重的高血压、高心输出量状态（贫血、甲状腺毒症）等。?????????治疗主要应用血管扩张剂加利尿剂，必要时应用气管扩张剂和镇静剂。呼吸支持是必要的。可以应用持续正压通气或无创正压通气，在某些情况下，可能必须实行经气管插管的有创通气。第11页/共54页 右心后向性衰竭 病因为伴有肺动脉高压的慢性肺疾病恶化、急性大面积肺炎、肺栓塞、急性右室梗死，三尖瓣功能不全或心包疾病。左心疾病发展来的右心衰竭、先天性心脏病、肾病综合征和终末期肝病等。???????典型的表现包括乏力、水肿、上腹部压痛、气短胸腔积液、腹水、肝功能不全和少尿。????????应用利尿剂，包括螺内酯，有时短期应用小剂量多巴胺。还应包括针对肺部感染和细菌性心内膜炎应用抗生素；针对原发性肺动脉高压应用钙通道阻滞剂，一氧化氮或前列腺素；针对急性肺栓塞应用抗凝剂，溶栓药物或行血栓切除术。第12页/共54页 心肌顿抑 （myocardium?stunning） 概念 心肌顿抑是指心肌短暂缺血后，当