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会计学1ICU护理查房鞠陈莉 护理评估一般情况： 姓名：朱慎行 性别：女 年龄：86岁 婚姻：已婚 出生地：南京市 民族：汉族 职业：离休 住院号：135161 病史陈述者：子女 入院日期：2012-09-04 记录日期：2012-09-04-16:31第1页/共35页 主诉： 脑梗塞后神志不清40余天，发热伴痰多1周现病史： 患者于2012-07-24时许无明显诱因下突发神志不清，并呕吐一次，为胃内容物，无肢体抽搐及痉挛，由120送入我院急诊，为进一步治疗收住我科。第2页/共35页 入院时神志不清，自主呼吸微弱，急予气管插管，机械通气抢救。住院期间，出现右下肢水肿明显，血象高，反复发热、痰多，近一周体温高达38度，痰为白粘痰，无肢体抽搐，无呕吐，大便自行。第3页/共35页 既往史： 既往有高血压史20余年，自服药物，控制理想，脑梗死病史5年，有冠心病，慢性肾功能不全史10余年，今年3月在外院行三叉神经松解术，30年前确诊输尿管畸形。否认有糖尿病史，否认有伤寒结核等传染病史；否认有药物及食物过敏病史。第4页/共35页 个人史： 生于南京，无长期居住外地史，无吸血虫疫水接触史，无重大精神创伤史，居住环境条件良好，无潮湿之弊，无烟酒嗜好，无职业粉尘及放射性物质接触史，适龄婚配，子女健康。家族史： 无遗传性及其倾向疾病第5页/共35页 体格检查 T 37.2°C P 95次/分 R 24次 /分 BP 105/55mmHg 神志昏迷状态，形体适中，营养中等，发育正常，平车推入病房，被动体位，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光放射迟钝，耳鼻无异常分泌物。第6页/共35页  唇无发绀，颈静脉无怒张，气管居中，甲 状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音、及杂音。 脊柱四肢无畸形先，右侧肢体凹陷性水肿 明显。四肢肌力检查不能，肌张力增高， 双巴征可疑阳性。第7页/共35页 实验室检查1、头颅CT示：脑干内斑片样高密度影；脑干梗塞，左侧脑室前角旁缺血性改变，左侧基底节区脑软化灶，老年性脑萎缩2、痰培养示：肺炎克雷伯杆菌3、血培养示：表皮葡萄球菌第8页/共35页 3、血常规： 项目名称 结果 正常值 白细胞计数 10.9↑ 4-10 10^9/L 中性细胞比率 78.9 ↑ 40-75% 第9页/共35页 初步医疗诊断脑干梗塞肺部感染高血压Ⅲ期骶尾部压疮第10页/共35页 治疗要点1、考虑脑梗塞，予抗板聚、活血化瘀，促醒、脑保护等治疗2、右下肢水肿明显，考虑深静脉血栓形成，予溶栓、抗凝、血管扩张药等治疗3、反复低蛋白血症，予加强肠内营养，并予白蛋白输注治疗4、血象高、反复发热，痰多，予抗感染、调整抗生素，促排痰治疗第11页/共35页 药物治疗：给予人血白蛋白、脂肪乳营养支持，以及百普力、瑞能、瑞素等肠内营养给予万古霉素、来立信、邦达等抗感染给予醒脑静等促醒给予痰热清、沐舒坦化痰给予呋塞米、特苏尼利尿并辅以其他药物必存、申捷、贝科能、BNP等以及中药治疗第12页/共35页 护理诊断1、清理呼吸道无效 与肌麻痹之咳嗽无力、肺部感染所致分泌物增多等有关2、躯体活动障碍 与意识昏迷有关3、吞咽障碍 与延髓麻痹、咀嚼肌无力等有关4、潜在并发症：深静脉血栓形成、压疮、肺炎、尿路感染、营养失调第13页/共35页 5、尿潴留/尿失禁 与脊髓损害所致膀胱反射功能障碍有关6、有失用综合征的危险 与意识障碍、长期卧床有关7、知识缺乏：家属缺乏相关知识和护理知识第14页/共35页 目标1、病人显示有效咳嗽、咳痰后呼吸平稳，呼吸音清2、病人不发生皮肤完整，不发生压疮。3、病人生命体征在正常范围内，水肿减轻、无电解质紊乱和酸碱失衡。4、病人未发生血栓、感染等并发症，若发生能够得到及时的发现和处理。5、气管、胃管及尿管未发生滑脱。 第15页/共35页 6、病人家属能掌握进食、翻身的恰当方法能描叙可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施，不发生受伤、误吸、压疮及各种感染 第16页/共35页 护理措施1、ICU常规护理：卧气垫床和按摩床，保持肢体功能位，协助被动运动和按摩，防止关节畸形和肌肉萎缩，协助皮肤护理和个人卫生处置，每天温水擦拭1-2次，每2小