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icu月护理疑难病例讨论会计学第1页/共62页病情介绍入院时情况：患者许XX，男，38岁，汉族，已婚。因“伤后意识不清，全身多处疼痛5小时”于2014年6月10日 03:00:00入院。入院查体：T:36℃，P:84次/分，R:17次/分，BP:88/43mmHg, 患者呈嗜睡状，急性痛苦面容，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺未闻及干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，四肢各关节活动自如，双下肢无水肿。 第2页/共62页病情介绍专科查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，胸腰背部大量黑色煤渣覆盖，散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右上肢散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，右下肢大腿中下段前方见约5㎝长软组织裂口，第3页/共62页病情介绍股直肌部分断裂、外露，伤口内煤渣污染、活动性出血，右臀部及大腿外侧散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血；小腿外侧散在大量小创口，创口内大量煤渣异物嵌入，伤口重度污染，伤口周围软组织大面积烧灼伤、渗液，部分伤口活动性渗血，四肢活动、无明显畸形，未扪及骨擦感及假关节活动，末梢循环欠佳，感觉良好。第4页/共62页病情介绍ICU处理： 吸氧、心电监护、禁食，神Ⅰ观、测血糖Q2h、特级护理，头孢替安抗感染、奥美拉唑保护胃黏膜、还原型谷胱苷肽保肝、血凝酶及氨甲环酸氯化钠止血、抽血检查等处理。并请骨科、胸外科会诊。04:30置右锁骨下中心静脉置管。病员于05:00入手术室行“全身多处清创缝合术”，术毕于07：55返回ICU。保留经口气管插管持续机械通气。第5页/共62页病情介绍 06-10 09:31改用头孢哌酮他唑巴坦，氨溴索稀释痰液，复方二氯醋酸二异丙胺护肝，环磷腺苷葡胺。11:40于舒芬太尼泵入减轻疼痛。12:35于烧伤大型远红外线治疗机治疗，并停止机械通气。12:43输注冰冻血浆。15：26于卡文静脉营养液匀速输入。20:00输入人血白蛋白10 g并补充林格氏液1000ml+5%GNS500ml。 06-11 03：00输入人血白蛋白10 g 09:00输入人血白蛋白10 g 并予流质饮食 13:00补充林格氏液1000ml+5%GNS1000ml 20：00又输入林格氏液1500ml，复方氨基酸500ml+脂肪乳250ml。第6页/共62页病情介绍06-12 09:05加用多索茶碱组液。输入林格氏液1000ml，人血白蛋白10 g。22:00输入林格氏液500ml+5%GNS500ml 加氯化钾2g。卡文静脉营养液匀速输入。06-13 输入人血白蛋白10 g卡文静脉营养液匀速输入。06-14 输入林格氏液1000ml，人血白蛋白10 g 。并于氯化钾稀释液持续泵入。卡文静脉营养液匀速输入。06-15 输入人血白蛋白10g。第7页/共62页病情介绍06-16 行特大换药一次。输入A型去白细胞悬浮红细胞3U,复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml。06-17 输入林格氏液500ml+5%GNS500ml ,复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml行大换药一次（全身皮肤）。06-18 冲洗全身伤口 输入林格氏液500ml+5%GNS500ml，复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml。06-19 冲洗全身伤口输入林格氏液500ml+5%GS500ml，复方氨基酸500ml+结构脂肪乳250ml 21:20速尿20mg iv。病情介绍第8页/共62页06-25 转胸外科继续治疗第9页/共62页病员出入量情况：日期输入量(ml)饮入量(ml)大便（ml)尿量(ml) 06-1013193003096 06-11605063003242 06-125910115003610 06-13352455003150 06-14457090004140 06-15340096003780 06-16295040013370第10页/共62页诊断 爆震伤： 1、全身大面积皮肤软组织挫裂伤伴大量 软组织内异物 2、创伤性休克 3、全身大面积烧灼伤？第11页/共62页相关检查第12页/共62页 血常规日期 白细胞 (×109/L)中性细胞比率 淋巴细胞比率 血红蛋白（g/L）血小板 (×109/L)06-125.34 80.9↑ 14.2↓ 67 ↓91 ↓06-10 9.06↑ 80.6↑ 8.5↓ 97 ↓ 13006-146.0477.1↑ 16.2↓ 66 ↓ 18506-1710.35↑80.9 ↑