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icu机械通气的临床应用会计学机械通气的定义第1页/共82页机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间第2页/共82页定义：mechanical ventilation 机械通气是利用呼吸机把气体泵入及排出肺部的一种技术。第3页/共82页呼吸机基本概念什么是呼吸机？呼吸机 —电子打气筒！第4页/共82页机械通气的历史背景1543：Vesalius 利用芦苇管用口经猪“气管切口“”吹气1667：Hooke 利用风箱经狗的“气管切口”吹气1830：专家利用风箱对人肺吹气1876：发明第一台“间歇负压呼吸机”（INPV）既：铁肺1952：脊髓灰质炎在欧洲蔓延，大量呼衰患者因INPV 供不应求而死亡第5页/共82页1953：产生第一台间歇正压呼吸机（IPPV）现在：IPPV已经成为现今通气的主流方式现今呼吸机是智能化，多功能。更符合人的呼吸生理。第6页/共82页 铁肺 第7页/共82页第8页/共82页二战时期欧洲加护病房第9页/共82页机械通气的目的 提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV）；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。第10页/共82页1 纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。通常应使PaCO2和pH维持在正常水平。对于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）达到缓解期水平即可。对于具有发生气压伤较高风险的患者，可适当降低通气水平。第11页/共82页2 纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。PaO260mmHg或SaO290%为机械通气改善氧合的基本目标。 第12页/共82页3 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。第13页/共82页4 防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可增加肺容积而预防和治疗肺不张。第14页/共82页5 为使用镇静和肌松剂保驾：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供安全保障。第15页/共82页6 稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张作用使胸壁稳定，并保证充分的通气。机械通气的应用指征第16页/共82页经积极治疗后病情恶化；意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率35~40次/分或6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。第17页/共82页机械通气的相对禁忌证：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。第18页/共82页机械通气的基本模式机械通气的基本模式第19页/共82页分四类指令（控制）通气辅助通气支持通气自主第20页/共82页辅助控制通气（Assist-Control ventilation,ACV） 是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种通气模式的结合，当病人自主呼吸频率低于预置频率或无力使气道压力降低或产生少量气流触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当病人的吸气用力可触发呼吸机时，通气以高于预置频率的任何频率进行，即AV，结果，触发时为辅助通气，无触发时为控制通气。控制通气（CV）第21页/共82页患者的呼吸方式完全由呼吸机按设置的参数，如；潮气量 频率 流速 吸呼时比等供气给患者。病人不做功。波形整齐，与参数一致目前单纯的控制通气已少用第22页/共82页辅助-控制通气（A/C）辅助：由病人吸气触发，呼吸机按设置的参数送气，病人做一半功。为辅助通气A/C是控制和辅助的结合，使用范围更广，常用在呼衰的初始通气容量辅助/控制优点和缺点第23页/共82页优点 保证VT供给， 使呼吸肌得以休息， 减少呼吸作功 。 缺点 ⒈ 不利于呼吸肌锻炼 ⒉气道峰压高 ⒊ 在平台期自主呼吸 不 能释放 ⒋易于通气过