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会计学1第五章外科休克 第一节 概 论 休克(shock)是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合病征。有效循环血量的维持与三个要素有密切关系，即充足的血容量、足够的心排出量和适宜的外周血管张力。第1页/共38页 分类 休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。在外科领域，最常见的是低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克。第2页/共38页 低血容量性休克:急性大量出血引起失血性休克。大量血浆丧失(如烧伤)引起失血浆性休克。脱水(如急性肠梗阻、高位空肠瘘等)引起剧烈呕吐，大量体液丢失致失体液性休克。严重创伤(如骨折、挤压伤、大手术等)引起创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。第3页/共38页 病理生理1、微循环的变化： ⑴微循环收缩期 ⑵微循环扩张期 ⑶微循环衰竭期 2、代谢变化 ⑴无氧代谢引起代谢性酸中毒 ⑵能量代谢障碍第4页/共38页 3、炎症介质释放和缺血再灌注损伤 4、内脏器官的继发性损害： 脑、肺、心、肝、肾、消化道第5页/共38页 临床表现1.休克代偿期 中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋，表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安,周围血管的收缩使皮肤苍白、四肢厥冷，有心率加速、呼吸变快和尿量减少等表现。第6页/共38页 2.休克抑制期 神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷。还有出冷汗、口唇肢端发绀，脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。呼吸窘迫综合征。第7页/共38页 休克诊断主要临床表现意识:烦燥不安或表情淡漠，逐渐模糊、昏迷。皮肤和粘膜:苍白、潮湿，发绀，肢端发凉。血压变化:休克早期，舒张压升高，脉压差小。只有失代偿时，才出现血压下降。脉搏细弱而快:脉搏无力细如线状。呼吸快而深:缺氧和酸中毒代偿表现。尿量减少:早期肾前性，后期可能肾功衰。第8页/共38页 早期诊断早期诊断：①血压升高而脉压差减少②心率增快③口渴④皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉⑤皮肤静脉萎陷⑥尿量减少(25～30ml/h)确定诊断：收缩压＜90mmHg,脉压＜2.7kpa(20mmHg)。有组织血灌流不良的临床表现，如表情淡漠、烦燥不安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等；尿量明显减少(＜25ml/h)；出现代谢性酸中毒，HCO3-低于24mmol/L或动脉血乳酸超过15mg /dI。 第9页/共38页 休克严重程度的临床估计临床表现 轻度 中度 重度 一看神志及表情唇颊肤色Cap充盈时间 清醒，稍激动正常或苍白稍长 烦燥口喝、苍白延长 淡漠，模糊，昏迷灰暗，微发绀显著延长 二摸 四肢浅静脉 轻度收缩 显著萎陷 萎陷如条索 脉搏肢端温度 稍快，100稍冷 100～120，细弱肢端厥冷 120或摸不清厥冷到膝肘，冰泠 三测压动脉收缩压 稍高、正常或稍低。12Kpa10.7～8.0Kpa8kpa或测不出 脉压Kpa2.7～4.01.35～2.71.35或测不清四量尿(ml/h) 30或正常20无尿 估计失血程度20％以下 (800ml)20~40%(800~1600ml)40%以上(1600ml)第10页/共38页 休克一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压 通常认为，收缩压90mmHg、脉压差20mmHg是休克存在的表现脉率 休克指数=脉率/收缩压（mmHg)无休克，休克，以上是严重休克5.尿量 尿量25ml/h、比重增加者表明仍然存在肾血管收缩和血容量不足。第11页/共38页 特殊监测1.中心静脉压 (CVP)是指上腔静脉或下腔静脉与右心房交界处的压力，反映静脉血回流及右心工作状况。正常值5~10cmH2O CVP的正常值为～0.98kPa(5～10cmH2O)。当CVP0.49kPa(5cmH2O)时,表示血容量不足；高于1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kPa(20cmH2O)时，则表示存在充血性心力衰竭。第12页/共38页 中心静脉压测定第13页/共38页 中心静脉压测定第14页/共38页 特殊监测2.肺毛细血管楔压(PCWP) PAP（肺动脉压）的正常值为～2.9kPa(10~22mmHg);PCWP的正常值为～2kPa(6～15mmHg)。若PCWP低于正常值，则提示有血容量不足，较CVP敏感。PCWP增高则常见于肺循环阻力增高时，例如肺水肿。第15页/共38页 特殊监测3.心