流行性感冒疫苗接种知情告知书.docx

流行性感冒疫苗接种知情告知书 【疾病知识】流行性感冒（以下简称“流感”）是由流感病毒引起的一种传染性极强的呼吸道传染病。流感病毒分为甲、乙、丙三型，最常引起发病的是甲型。甲型流感病毒常在10-15年内发生突变，引起大流行。流行性感冒的症状与普通感冒大致相似，部分患者全身症状较普通感冒重，如持续高热、头痛、肌痛、全身疲软无力等症状；部分患者病程迁延，可持续2周或更长时间；老年患者及慢性病患者易出现下呼吸道合并症，以及心肌炎、肌炎、脑炎等并发症甚至死亡。接种流感疫苗可刺激人体产生保护性抗体，降低流感感染及其并发症的发生率。 【疫苗作用】四价流感病毒裂解疫苗用于预防四种型别的流感病毒（两种A型、两种B型）引起的流行性感冒，是根据世界卫生组织（WHO）推荐的流行性感冒病毒毒株制成，具体病毒株型别详见疫苗说明书（每年可能有所不同）。 疫苗名称 四价流感病毒裂解疫苗 【接种禁忌】 1.已知对疫苗中的任何成份，包括鸡蛋、辅料、甲醛、Triton X-100过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、感冒和发热者。 3.未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病患者、有格林巴利综合征病史者。 【不良反应】 全身反应：十分常见：发热，偶见头痛、疲劳乏力、恶心呕吐、腹泻、咳嗽、变态反应、肌肉痛。 局部反应：常见：疼痛、肿；偶见红、硬结、瘙痒 同类产品上市监测到的不良反应详见疫苗说明书。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。 2. 注射免疫球蛋白者，应间隔一个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。 3.注射后出现任何神经系统反应者，禁止再次接种。 4.目前尚未获得孕妇及哺乳期妇女使用本品的临床试验数据。 注：上表中内容因疫苗生产厂家不同，描述可能有部分差异。具体以疫苗说明书为准。 请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况，不明事项请咨询接种医师。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在休息区域留观30分钟无异常后再离开。接种后如有不适，请及时告知接种医师，反应较重者应及时就医。如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本告知书与说明书发生冲突的，以说明书为准。 受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 受种者/监护人已仔细阅读并理解以上内容，请您在相应栏目上进行选择（用打“√”表示），并在签名处签字确认。 一、接种前接种医师是否询问受种方健康状况： ○是 ○否 1、今天体温是否正常？是否有皮疹？是否扁桃体红？ ○正常 ○异常 2、既往有出现过对食物和药物过敏吗？ ○无 ○有 3、上次接种疫苗后出现过严重不良反应吗？ ○无 ○有 4、有医院明确诊断的免疫系统疾病吗？ ○无 ○有 5、直系亲属中有医院明确诊断的免疫系统疾病吗？ ○无 ○有 6、最近半年内接受过血液制品吗？如输血或免疫球蛋白 ○无 ○有 7、你怀孕了吗，或准备怀孕吗？（对育龄期妇女） ○否 ○是 二、是否同意接种：○同意 请选择接种的疫苗种类并签名确认。 ○不同意 请在下方签名处签字确认。 1、免费：无。 2、自费：四价流感病毒裂解疫苗 ○国产 监护人确认签名： 时间： 年 月 日