康复门诊病历范文门诊病历范文.docx

康复门诊病历范文门诊病历范文 门诊病历没有范文，只能给你个格式。 主诉 现病史 既往史回顾 诊断 处方 签名 门诊病历 【要求】 病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及 体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。 【格式】 初诊格式： ×科、×年×月×日 主诉: 现病史 既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 实验室检查结果 特殊检查结果 初步诊断 处理与建议：（1） （2） 医师签名：××× 复诊格式： ×科、×年×月×日 病史：（1）上次诊治后的情况 （2）上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现） 实验室检查及其他特殊检查结果 初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。） 处理与建议：（1） （2） 医师签名：××× 门诊病历封面见附页。 【示例】 初诊示例 内科：1994 年 3 月 20 日 阵发性咳嗽半月。 半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等 3 天，效果不好。 既往有 10 年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。 体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率 90 次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。 初步诊断：慢性支气管炎急性发作。 处理：(1)胸片 交沙霉素 0.2 t.i.d×3 复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3 医师签名：××× 复诊示例 内科：1994 年 3 月 25 日 经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。 体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。 胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。 处理：（1）复方甘草糖浆 10Ml t.i.d×3 （2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3 医师签名：××× 您好。 优先考虑将原件用于向社保机构申请工伤待遇。对于交通事故，保险部门拒绝理赔的可以通过诉讼的方式要求对方履行赔付责任。 给您的建议是，将现有的证据材料均进行复印，然后将原件提交给社保部门的同时，可以让社保部门在复印件上签署上“原件以由某某部门签收”的字样，若社保部门不愿签收的，问题也不大， 因为社保部门在接受申请后会出具工伤赔偿的清单，法院见到清单 便知道部分证据原件已由社保部门签收。因此，您应当在申请工伤待遇后，保管好社保部门出具的赔偿清单。 另外，您需要注意的是，工伤待遇和交通事故赔偿中的误工费和医药费等其他有票据的费用是不可以双向主张的，能够双向主张的只有人身损害赔偿部分（一般是指伤残赔偿金、伤残赔偿金）。 希望我的回答对您有所帮助。 推荐答案 xx-8-13 18:40 姓名：胡。。 性别：女 年龄： 岁 民族：汉族 婚况：离异 出生地：天津市 职业：退休 入院时间：xx-05-19 9:30 发病节气：立夏 记录时间：xx-05-19 9:30 病史陈述者：患者本人及家属 病史确认并签字： 主诉：腹膜透析 2 年，双下肢水肿 2 月，加重伴胸闷憋气，难以 平卧 1 日。 现病史：患者于 2 年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示： Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 双肾B 超：双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。后间断门诊复查诊 治，规律透析，病情平稳。1 年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。出院后患者间断门诊治疗，规律透析。1 年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。后间断于门诊规律治疗，病情稳 定。6 月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院， 住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。2 月前，患者出现双下肢水肿，近 4 日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,H