临沂市基本医疗保险协议定点医疗机构申请表.docx

临沂市基本医疗保险协议定点医疗机构申请表 基本情况 医疗机构名称 医疗机构地址 所有制形式 经营性质 开业时间 营业场所面积 ㎡ 法定代表人（负责人） 身份证号码 医保负责人 医保负责人联系电话 组织机构代码 开户银行及帐号 临床科室个数 医技科室个数 资格情况 执业许可证登记号 医疗机构类别 批准床位数 实际开放床位数 医疗机构等级 服务对象 主要诊疗科目 执业许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 单位承诺及申请意 见 本单位申请成为临沂市基本医疗保险协议定点医疗机构，承诺对所填报内容和提供的材料全部真实完整；在签订服务协议前按要求完善医疗保险信息系统并实现系统对接、联网直接结算；公布定点后三个月内实现跨省异地联网,严格执行有关医保政策规定及协议约定，如有违反承担相关责任。 申请定点类别：□职工住院定点、□职工普通门诊；□职工门诊慢性病定点；□居民住院定点、□居民普通门诊定点、□居民门诊慢性病定点。 （法定代表人签章） (单位印章） 申请日期： 年 月 日 医保经办机构评估意见 确认定点级别： 确认定点类别：□职工住院定点、□职工普通门诊；□职工门诊慢性病定点；□居民住院定点、□居民普通门诊定点、□居民门诊慢性病定点。 （经办机构公章) 负责人： 年 月 日 备注 申请新增协议定点医疗机构资料清单 《医疗保险协议管理医疗机构申请表》 《医疗机构从业人员名册》 医疗机构设置批复文件，《营业执照》副本、执业医师、护士的执业证书，经营场所的房产证明或租赁协议，大型医疗仪器设备清单及配置许可证原件及复印件（社会办医疗机构提供告知承诺书）。