施工升降机安装改造重大维护自检记录表.doc

自检记录（工作见证）编号： 施工升降机 安装过程自检记录 安 装 单 位： 工 程 名 称： 使 用 单 位： 备 案 证 号： 施 工 类 别： □新装 □移装 安 装 日 期： 至 注意事项及填写说明 1、 本检验记录适用于建筑施工升降机安装过程自检记录。 2、 本检验记录应用钢笔或圆珠笔填写，字迹应工整；填写数据准确，内容齐全。 3、 对于符合要求的在“检验结果”栏相对应的“□”内划“√”，对于不符合要求的在“检验结果”栏相对应的“□”内划“╳”，需要简述的在“备注”栏处简述：对于无此项的在“检验结果”栏与该条款相对应的“□”内划“/”。 4、 对于需要填写数据的项目必须如实填写检测数据。 5、 选择的项目在对应的□”内划“√”。 6、 检验项目表须按注释填写。 现场安装组织机构 为了确保建筑起重机械现场安装质量，落实安全生产责任，成立 项目安装组织机构。 成员组成如下： 项 目 负 责 人 质 量 负 责 人 安 全 负 责 人 质 量 自 检 员 安 装 拆 卸 工 安 装 拆 卸 工 安 装 拆 卸 工 （安装单位章）： 日 期： （此表安装单位填写齐全后，检验时向检验机构监检人员提供） 施工升降机基础验收表 工程名称 工程地址 使用单位 安装单位 设备型号 备案证号 序号 检 验 项 目 检验结论 备 注 1 基础混凝土强度报告 2 基础表面平整度 3 基础周边排水措施 4 基础周边与架空输电线安全距离 结论： 参加人员签字： （总承包单位盖章） 结论： 参加人员签字： （基础施工单位盖章） 结论： 参加人员签字： （使用单位盖章） 结论： 参加人员签字： （监理单位盖章） 确认结论： 安 装 单 位（盖章）： 年 月 日 监检人员： 监检方式：资料核查 □ 实物检查 □ 日期： （此表安装单位确认后，报检的时向检验机构提供，安装方也可另行提供相关方盖章有效证明） 施工升降机安装过程自检记录 安装单位 安装 许可证编号 安装单位负责人 使用单位 设备安装地点 使用单位联系人 使用单位 安全管理人员 制造单位 制造许可证编号 设备类别 设备品种 规格型号 产品编号 设备代码 制造日期 额定起重量 t 额定速度 m/min 吊笼工作行程 m 自由端高度 m 架设高度 m 附墙情况 检验依据 1.《起重机械安装改造重大维修检验规则》（TSG Q7016－2008） 2.《安装升降机安全规程》（GB10055-2007） 3.《吊笼有垂直导向的人货两用安装升降机》（GB26557-2011） 自 检 结 论 备 注 自检人员： 日期： (安装单位公章或检验专用章) 年 月 日 审 核： 日期： 批 准： 日期： （注：记录综合自检结论日期以检验机构现场监督性能试验合格日期为准） 施工升降机安装过程自检记录 序号 检验项目及其内容、要求和方法 检验 结果 备注 1 设备 选型 1.1对照产品文件、合同或设备使用环境说明，检查机械的选型与使用工况匹配情况是否符合法规和合同要求。 □ 2 产品 技术 文件 2.1品设计文件 包括总图、主要受力结构件图、机械传动图和电气、液压系统原理图； □ 2.2产品质量合格证明 □ 2.3安装及其使用维护说明 □ 2.4型式试验合格证明 型式试验合格证明所列设备名称、型号与产品质量合格证明等相符或主要参数能覆盖拟安装设备的参 数 □ 2.5制造监督检验证书 制造监督检验证书所列设备名称、型号、主要参数与产品质量合格证明等相符； □ 3 安装 资格 3.1安装许可证或受理书； □ 3.2安装告知书； □ 3.3现场安装作业人员的资格证件。 □ 4 安装 作业 文件 （1）有安装单位公章和技术负责人批准签字； （2）有与拟安装设备相对应的作业程序、技术要求、作业方法和措施等内容。 □ 5 现场 安装 条件 根据安装单位提供的安装检查记录，实物检查升降机运动部分与建筑物、设