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株洲市女职工生育津贴申领表
申报单位名称 (盖章):
申报单位医保编号:
申报单位统一社会信用代码: 申报 日期:
法人代表姓名、身份证号码、电话:
分娩或终止妊娠 平产、剖宫产
序号 申领人姓名 申领人身份证号码 生育证编号
日期 、终止妊娠
用人单位的女职工在职期间生育或终止妊娠,在产假时间内由发放工资变更为享受
生育津贴。请将以上申领人生育津贴转入本单位账户,本单位按国家政策规定发放
合计人数: 至申领人。
(申领单位财务专用章盖章处):
备注:请提供加盖单位公章和财务专用章的本表壹份以及以下资料办理:生育证 (准生证)原件和复印件一份、婴
儿出生医学证明原件和复印件一份、出院诊断证明原件 (盖医院公章)和复印件一份
以上申领人生育证 (准生证或 《湖南省生育登记回执》)、婴儿出生医学证明 (或终止妊娠医院证明)、出院诊断
证明书等原件已初审合格,生育保险经办机构初审核定人签字:
以下信息为必填项,请填写后打印,手写无效:
单位开户名:
开户银行:
银行账号:
联系人: 联系电话:
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