医疗美容科门诊手术知情同意书.docxVIP

知情同意书姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 术前诊断： 拟行手术： 麻醉方式： 手术风险： 医生告知我医疗美容科手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没 有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我 的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可向我的医生讨论。 1、有关手术的情况： (1)、由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足 患者的要求。 (2)、患者应严格遵医嘱(包括口头医嘱)治疗，若出现异常反应，应及时到医 院就诊，以便进一步处理。 (3)、术后手术部位有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类 型的不同，恢复时间长短不一样。 (4)、患者如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情 况，术前应如实告诉医师。 (5)、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧完全对称或一致。 2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险。由于手术性质、特点 和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如 下，包括但不限于： (1)、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血、清理血肿等； (2)、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，切口愈合不良甚至裂开，需进一步处 理； (3)、瘢痕：术后必定会留下手术切n和手术部位搬痕；瘢痕增生的程度与个人 体质、手术部位、年龄等多种因素相关； (4)、术中损伤血管或神经，致出血多或局部感觉异常甚至感觉丧失； (5)、手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，需取出假体或重新手 术； (6)、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失； (7)、任何手术麻醉都存在风险，任何所用药物都可能产生副作用，包括恶心、 皮疹，甚至严重的过敏性休克，危及生命。 (8)、目前医疗水平无法预测的意外。 3、特殊风险： 患者知情选择 (1)、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的 并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问 题。 (2)、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。 (3)、我理解我的操作需要多位医生共同进行。 (4)、我并未得到操作百分之百成功的许诺。 (5)、我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置, 包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 (6)、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者或授权亲属签字： 联系电话： 签字日期： 年 月日医生陈述： 我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和 风险，可能存在的其它治疗方法并且解答患者此次手术的相关问题。 医生签字： 签字日期： 年 月日