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梅州市学校（含幼儿园）师生员工健康申报卡
2023年春季学期版
基本信息：
姓名： 学校： 部门/班级：
家庭住址： 联系电话：
目前身体健康状况：
申报情况
序号
指 标
具体情况
1
申报人近7天内，有发热（≥37.3度）、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌痛、腹泻等症状，新冠病毒核酸或抗原检测结果异常。
□否 □是
2
申报人近7天内，有发热（≥37.3度）、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌痛、腹泻等症状，未进行新冠病毒核酸或抗原检测。
□否 □是
说明
1. 本卡于返校前一天交回学校；
2.“近7天”是指从开学返校前一天起，倒数7天；
3. 如申报人返校前7天内出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状，应进行抗原或核酸检测，结果异常的，须如实报告学校，并延迟返校，不得带病上课（岗）；
4.不符合返校要求的，由班主任反馈给家长，并做好登记、上报和跟进；
5.凡涉及到个人隐私，校方将严格保密。
申报承诺
以上信息均如实填写，如因瞒报、谎报造成严重后果的，本人将承担相关法律责任。特此承诺！
申报人：
申报人监护人(签名)：
填报日期：
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