医疗护理实例原因分析鱼骨图全集（都可编辑）.docx

中医院对药品调剂差错原因分析品管圈鱼骨图对策拟定 六、解析 人员药品其他 人员 药品 其他 方法 环境 责任心不强 注意力不集中 新进药品业务不熟 凭印象发药 一品双规 责任心不强 药品摆放拥挤 同厂家 不同规格 同厂家 不同药品 没有严格执行双核 零散药物过多 易混淆药品无标识 工作台面乱 药房布局不合理 外界干扰 开方出错 收费错误 打印字体不清晰 知识不全面 无预先摆药 临时用药无定位 包装相似 不同剂型 名称相近 随意退药 造成药品调剂差错原因 电话、窗口咨询影响 黄色表示要因 　　　　　　　　　　　　七、对策拟订　　　　　　　　　　　　　　　 问 题 点 原因分析 对 策 方 案 评　　价 总 分 采 行 提 案 人 实施计划 负 责 者 对策 编号 可 行性 经 济性 效 益性 药师因素 责任心不强 增强责任心，加强服务理念培训，实行负责制，考核到个人 36 36 24 96 一 注意力不集中 加强规章制度管理，贴警示语，提醒“四查十对” 药师工作时要保持态度严谨，禁止谈笑，玩手机 40 36 26 102 √ 一 凭印象发药 药品严格按货位管理，处方调配严格双核 40 40 26 106 √ 一 知识不全面，新进药品不熟悉 加强业务学习，做新进药品认知书，全面熟悉新药品 40 36 32 108 √ 一 药品因素 零散药品多，工作台面乱 加强摆放，及时将拆零，退回，多余药品归位 36 36 32 104 √ 二 易混淆药品摆放不合理 将药名，包装，规格等易拿错药品分隔放置，贴提示语 40 36 32 108 √ 二 临时药品无定位 药房设置醒目位置提示，专门货架储存零时用药 38 38 36 112 √ 二 环境因素 窗口咨询影响 开药物咨询窗口，标志醒目，处理用药及非用药咨询 38 32 32 102 √ 三 电话咨询，外来人员干扰 电话移位，置于药品咨询窗口。药房贴“闲人免进”标示，减少外在影响 40 38 32 110 √ 三 货架摆放部分不合理 货架、货位做适当调整，方便取药 36 34 38 108 √ 三 发药流程因 素 未严格做到调剂，审核双核对 除值班时自行核对，双签字外，调配，核对者均需在处方上签字，方能发出，考核到个人。 40 40 40 120 √ 四 无预先备药，忙中出错 添置预摆药机，进一步规范发药过程，做到双人复核 40 24 38 102 √ 四 处方因素 打印字体不清晰 对问题处方及时与医生联系，不自行判断 32 34 32 98 五 开方错误，随意退药 咨询窗口解决开方错误与退药 34 28 32 94 五 注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共：　 8 人，总分 120　　分，以80/20定律 　96 分以上为实行对策，但本圈希望能有较高之达标率，全体圈员决定以　100　　分以上为实行对策，共圈选出　11　个对策。 产科对产妇母乳喂养知识知晓率低原因分析品管圈鱼骨图柏拉图 产科对产妇母乳喂养知识知晓率低原因分析品管圈鱼骨图柏拉图 料人文化差异接受能力不同孕妇学校母乳课程少产妇得到宣传资料少传统观念强怕乳汁不够对自己乳汁没信心产妇获取知识渠道少母乳喂养知识知晓率低的原因家属 知识缺乏 工作量大宣教内容繁琐未接受过多护士病房家属多影响喂奶病区吵影响休息病区病区宣传资料不醒目无智能线上教育教育硬件设备条件不足机制无监管机制沟通能 个人能力力欠缺 不足宣教时机不当宣教宣教针对 无宣教流程无墙面宣传知识奖罚机制不完善性不强环 机 法 料 人 文化差异接 受能力不同 孕妇学校母 乳课程少 产妇得到宣 传资料少 传统观念强 怕乳汁不够 对自己乳汁 没信心 产妇 获取知识 渠道少 母乳喂养知识知晓率低的原因 家属 知识缺乏 工作量大 宣教内容 繁琐 未接受过多 护士 病房 家属多影响 喂奶 病区吵影 响休息 病区 病区宣传资 料不醒目 无智能线 上教育 教育 硬件设备 条件不足 机制 无监管机制 沟通能 个人能力力欠缺 不足 宣教时机 不当 宣教 宣教针对 无宣教流程 无墙面宣 传知识 奖罚机制 不完善 性不强 环 机 法 ? 母?乳?喂?养?知?识?知?晓?率?低?要?因?分?析 编号 中要因 小要因 圈员打分 总分 排名 圈员1 圈员2 圈员3 圈员4 圈员5 圈员6 圈员7 圈员8 圈员9 1 人 护士个人能力不足 5 5 5 5 5 5 5 3 5 43 √ 2 护士专业知识缺乏 3 5 3 3 3 3 3 5 5 33 ? 3 护士工作量大 3 3 3 3 3 1 1 3 5 25 ? 4 护士沟通能力欠缺 5 3 3 3 1 3 3 3 3 27 ? 5 产妇获取知识渠