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临床护理交班报告内容、常见问题分析及改进措施 护理交班报告是护理文件书写的重要组成部分，它既可以直接反映护士的工作质量、专业素质，又可体现护士观察、分析病情的能力。为下一班护士提供病区患者病情变化、治疗和护理最真实的文字性依据。 护士在书写交班报告前，通过巡视病房、观察评估病情、采集患者主诉、询问患者及家属、阅读病历等方法获得第一手资料 护理交班报告内容 1、护士随时巡视病房，要观察的内容包括： （1）患者和家属的主诉和患者的不适感觉。 （2）观察到或检查到的患者病情的变化。 （3）各种疾病的初期症状和合并症。 （4）各器官、各系统功能障碍表现的症状。 2、病情观察后的记录 （1）对危重、神志不清、瘫痪、年老体弱、婴幼儿、心肺功能不全、极度消瘦者等应密切观察病情变化及有无护理并发症，如瘫痪、极度消瘦者是否出现压疮，皮肤的色泽、温度、弹性情况等。 （2）随着病情变化随时记录，例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。 （3）检查各种导管：如胃管、导尿管、各种引流管的固定情况及引流液的颜色、量。 3、护士在交班前通过与病人或家属交谈，认真了解病人心理状况及对医护人员的要求。对出院、新入、急危重症病人的病情进行认真的观察分析，对治疗护理做详细的交接。 通过认真阅读病历，能够了解病人病情、治疗、护理的全过程，同时检查医嘱的执行情况，加强对病人的全面了解，使护理工作有条不紊。 常见问题分析 1、收集资料方面 护士忽视病情观察，如对手术病人不亲自查看切口是否有渗血、渗液，敷料有无脱落等情况，而是主观臆断书写“切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、无外渗，引流管无脱落”等。 询问病情不详细，检查体征不仔细，对异常情况不重视。有的护士直接抄写医生病历，交班报告不真实，病情描述与实际情况不符，不能及时发现病情变化及并发症的发生，导致护理措施不到位，延误诊断和治疗，增加病人痛苦。 2、内容书写方面 主观臆断，内容千篇一律，如夜交班“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。连续性差，无动态观察记录，前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。 针对病区交班报告出现的问题，我们通过第一，自控：书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；第二，互控：每班之间相互检控；第三，科控：科室对护理交班质量的检控，严把书写质量关。 图1：护理交班书写问题分析图 护理部、护士长及科室质控小组都有责任进行检查和指导，把存在的问题及时讨论、分析原因、采取相应整改措施，达到提高书写质量的目的。 改进措施 掌握和收集完整的资料，还应熟练掌握专业理论知识。 交班报告的内容要简明扼要、语句通顺，正确运用医学术语和通用的外文缩写，表述准确。病情发展是动态的、连续的，所以交班报告的书写应注意重点突出，前呼后应，既要回答上一班提出的问题，还要交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。 加强责任心，严密观察病情，要不断学习积累专业知识，平时多看、多学、多观察，理论结合实际，在临床护理工作中不断进行总结，逐步提高护理业务素质。而在中医病情交班报告中，如果术语运用不当，则会出现词不达意的情况，不能反映中医病症的症状。因此，要求护士必须学习中医理论基础，运用中医辨证施护方法，提高观察病情和准确反应病情的能力。 增强法律意识，明确规定患者有权复印护理文件记录。临床护士更多是考虑如何尽快解决影响病人健康的问题，而常常忽视潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，护士普遍自我保护意识和法律观念不强。 加强检查和管理，建立科室质控体系，实行“护士长—质控小组—护士”自控三级质控方法，及时反馈督促改进，持续质量改进循环。 图2：护理交班主要内容三级质控表 作为一名临床护士，深知正确书写交班报告，是临床护士的基本功，也是临床护理工作很重要的一部分，既能反映护士的理论水平、业务素质、书写能力和工作态度，同时也是评价护理质量和护理管理的重要内容。护理交班报告在书写时应遵照客观、真实、准确、及时、完整的原则，通过如实反映病情，为临床诊断、治疗及护理提供可靠依据，并具有法律效应。