临床肺炎病例介绍、CT影像学特征、与肺水肿区分关键要点及问题探讨.docVIP

临床肺炎病例介绍、CT影像学特征、与肺水肿区分关键要点及问题探讨 病例介绍 肺部CT： 图1～图8?肺部CT 病灶主要为渗出、实变，基本沿着肺门分布，双侧大约对称，胸膜下病灶很少，非常像肺水肿。 患者有心脏基础疾病以及心力衰竭临床表现，肺CT肯定要首先考虑肺水肿。 遇到蝶雨征或类似蝶雨征，不能轻率地诊断为肺水肿。 胸部CT不支持肺水肿地方 首先，病灶内多发轻度支气管扩张、支气管管壁增厚，提示有感染可能，特别是左下肺有严重、多发的支气管扩张，要警惕感染。  图9～图10 胸部CT 其次，这个患者的气管、左主支气管明显扩张（正常气管直径一般18~20mm），基本可诊断巨大气管支气管症，而巨大气管支气管症容易导致支气管扩张，排痰困难，非常容易导致感染。 这种情况下，首先考虑感染，不要凭感觉诊断肺水肿。  图11～图14 胸部CT 病史不支持肺水肿地方 患者中年人，反复咳嗽、咳痰，伴气促20年，再发2月。20余年来，患者常于受凉感冒后出现咳嗽，咳黄色脓痰，量较多，伴活动后气促，抗感染、对症治疗症状可缓解，但反复发作，每年1~2次。2月前受凉后再次咳嗽，咳少量黄白色粘痰，气促加重，吃饭、穿衣时即感气促，夜间中度发热，发热时伴畏寒、寒战、全身酸痛，夜间不能平卧入睡。 虽有夜间不能平卧入睡，但不单纯依靠这一点诊断为心源性肺水肿，整个病史提示支气管扩张反复感染，心力衰竭依据不足。 化验检查不支持肺水肿 入院后查血常规示白细胞18.68×109/L，中性94.1%。D-二聚体：3.34μg/ml。肝功能：白蛋白28.4g/L，谷丙转氨酶85U/L。降钙素原2.91ng/ml。 感染指标升高，支持肺部感染。 处理 支气管扩张症容易合并铜绿假单胞菌感染，给予哌拉西林他唑巴坦钠+左氧氟沙星抗感染，患者近期卧床，给予低分子肝素抗凝治疗。查脑钠肽（BNP）无明显升高，不支持心力衰竭。 行心脏彩超示三尖瓣中重度反流，肺动脉收缩压60mmHg，心脏无增大，射血分数（EF）正常，不支持心力衰竭。肺动脉压升高，考虑支气管扩张导致的肺心病，或者肺栓塞。 行双下肢静脉B超示左下肢腓静脉、双下肢肌间静脉血栓形成，遂行肺动脉CT血管造影（CTA）鉴别肺栓塞，肺动脉CTA示左肺下叶前、外、后基底段肺动脉多发充盈缺损，继续抗凝治疗。  图15～图17?肺动脉CTA 治疗5天，症状无明显好转，下一步怎么办？利尿抗心衰？加强抗凝？抗生素升级？