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临床患者突发寒战低烧抽血培养案例分享、问题讨论、采集时机选择及提高血培养检出率规范采集注意要点 案例分享 患者女性，69 岁，因持续发热 20 余天入院，血象 2 万多，中性粒细胞百分比 92%，双肺感染，入院前发热均不伴寒战。 入院 3 天后患者自诉仍咳黄脓痰，前夜再次发热，体温 38.6℃，轻微畏寒，用消炎痛栓后体温降至正常，晨起体温 35.7℃，自诉手脚凉。 当日 15：00 左右，患者出现畏寒寒战，可听到痰鸣音，测体温 37℃，告知家属患者寒战是处于体温上升期，家属辩解之前发热从未出现此种情况。 15 分钟后再次测体温37.5℃。考虑患者感染重，目前处于体温上升期，虽然体温只有37.5℃，仍急行抽取血培养送检，并应用阿沙吉尔静推退热，而退热药应用之前患者体温已升至 38.5℃，寒战明显减轻，用药后 30 分钟内即出汗，体温降至正常，痰鸣音明显减少。 问题讨论 抽血培养一定要 38.5 ℃ 以上么？37.5 ℃?抽血培养是否合理？ 当怀疑存在血流感染，且满足以下情况时建议采集血培养?：①?发热（≥ 38℃）或低温（≤ 36℃）； ②?寒战；③?白细胞增多（ 10.0?×10^9/L，特别是核左移）；④?粒细胞减少（ 1.0 × 10^9/L）；⑤?血小板减少， 皮肤黏膜出血；⑥?昏迷，多器官衰竭，血压下降等； ⑦?呼吸加快（呼吸频率 20 次/min 或 CO2分压 32 mmHg）以及肝脾肿大，关节疼痛，C 反应蛋白、内毒素、降钙素升高等。 尤其同时存在肺炎、留置中心导管、PICC 等血管导管＞48小时、有免疫缺陷伴全身感染症状，患者出现寒战、低血压等全身感染表现，或者不明原因发热，持续在1周以上，或怀疑感染性心内膜炎，均应多次、积极进行血培养。 病例中提供的化验检查结果不全，但该患者同时满足①②③，且肺炎已诊断明确，所以该病例中抽取血培养是适合的。 2. 血培养采集时机选择? 一般情况下，发热初期或寒战时采血可提高阳性率，当体温恢复正常或体温达到最高点时，血中细菌多数已裂解死亡，培养阳性率降低，此时血培养出来的结果更多会是污染菌，可在体温高峰到来之前 1h左右或寒战时采集血液。 但体温高峰到来之前 1 h 左右采血的时机很难把握，考虑寒战时抽血更合适，一般国内医疗机构临床常规规定体温达到38.5℃ 及以上需要留取血培养，国际医疗机构的温度阈值曾被设定为 38.3℃。但有研究显示，38.3℃ 或 38.5℃ 不一定是启动血培养检查的最佳体温阈值， 也并非体温阈值设定越高，血培养阳性率就越高。抽取血培养的最佳时机需要结合疾病特点和患者除体温外的其他临床表现特征综合考虑。 对于老年菌血症患者或免疫力低患者可能不发热或出现低体温，此时血中也会存在致病菌。而感染性心内膜炎菌血症呈持续性，因此血培养无需在体温升高时采集。 对于使用抗菌药物的患者，应在下次用药之前采血或停用抗生素 24h后采集，可提高阳性检出率。若患者已行抗菌药物治疗，也可选择含有抗菌药物吸附物的培养瓶，在培养瓶内加入树脂或活性碳。因选择血培养检查的最佳体温阈值存在争议，结合患者为老年人，考虑患者体温上升期，且畏寒、寒战明显，故虽然体温只有 37.5℃，急行抽取血培养送检时机选择也是适合的。 退热药应37.5℃ 给药是否合理？ 在正常情况下，机体的产热和散热保持动态平衡，在致热原（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，导致产热增加或散热减少则出现发热。 临床常用发热分度（以口腔温度为标准）为：低热37.3~38℃；中等度热 38.1~39℃；高热 39.1~41℃；超高热 ＞ 41℃。 一般情况下，患者温度在 38.5℃ 以下时建议不使用退热药物。发热是人体调动免疫力的一个过程，是机体对各种致病因子的一种防御反应，当体温升高时，体内的抗体和吞噬细胞活性增强，滥用退热药物，有可能导致患者低体温，还会影响发热类型的判断，影响疾病诊治，建议选择物理降温的方法。当超过 38.5 ℃以上，可能引起机体各种不适，如头痛、头晕、心肌缺血缺氧，甚至发生高热惊厥，使能量消耗过多，所以此时可以选用一些适当的退热药物。 该病例中患者为老年患者，肺部感染明确，炎性指标升高明显，不除外合并脓毒血症，再次出现寒战，考虑是由于发热引起（后续体温再次升高也证明这一点），体温处于上升期，故虽然体温只有 37.5℃，充分评估退热治疗获益与风险，此时应用退热药物是合适的。退热最主要有效方法是治疗原发病，在此基础上可以适当的应用退热药物或者物理降温的方法来退热。常用的退热药物及方式包括：①?口服：对乙酰氨基酚，布洛芬、双氯芬酸钠、阿司匹林等非甾体类；②?