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Whipple病和膜性肾病关联及病例介绍 Whipple 病和膜性肾病 膜性肾病是成人常见的原发性肾小球疾病之一，80% 的膜性肾病患者表现为肾病综合征，20% 左右的患者表现为非肾病范围的蛋白尿。在特发性膜性肾病中，约 70-80% 左右的靶抗原是足细胞膜上的 PLA2R，可以在血清中发现相应的 PLA2R 抗体。膜性肾病目前的发病机制不明了，可能与基因易感性、环境因素、分子模拟、肿瘤等有一定的关系。 Whipple 病是一种由革兰阳性菌惠普尔养障体引起，可以累及多系统的慢性疾病，由 G.H. Whipple 于 1907 年首次记录。受感染的患者通常为中年白人男性，可能出现体重减轻、关节痛、腹泻和发热等症状。虽然惠普尔养障体广泛存在于环境中，但是其感染率很低。主要根据十二指肠活检结果进行诊断。组织学检查特点是，黏膜固有层出现泡沫样巨噬细胞，其细胞质中含有大量抗淀粉酶的过碘酸-希夫 (PAS) 阳性微粒。根据脑脊液 (CSF) 或滑液的聚合酶链反应 (PCR) 检查结果可确诊。一般采用静脉注射头孢曲松 14 天，然后改为口服甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑一年进行治疗。 病例介绍 患者男，45 岁，主诉泡沫尿和下肢浮肿5月余。既往患者有癫痫、血清阴性类风湿关节炎、甲状腺癌。他正在接受以下药物治疗：卡马西平、左旋甲状腺素、依折麦布联合辛伐他汀、骨化三醇、雷米普利、呋塞米和聚桂醇。检查时，患者双下肢中度水肿，无其他不典型表现；血压 140/85 mmHg，心率 76 次/分。 实验室检查显示高血清磷脂酶 A2 受体 (PLA2R1) 抗体水平 (1:1000 ) 和 15.2 g /24 h 的蛋白尿，确诊为肾病综合征。肾活检示膜性肾病。患者给予吗替麦考酚酯 8 个月，随后给予 2 剂 1 g 利妥昔单抗。然而，蛋白尿持续存在，PLA2R1 抗体水平仍然较高。 20 个月后患者出现消化不良、乏力、关节痛、体重减轻、腹泻。患有缺铁性贫血 (血红蛋白浓度 9.3.g/dL)；他蛋白尿和高 PLA2R1 抗体水平持续存在。行内镜检查，十二指肠活检提示惠普尔病。在肠道活检标本的 PAS 阳性菌和肾小球的免疫沉积物中 PAL2R 染色呈阳性 (图 1 )。经过多西环素和羟氯喹治疗 2 个月后，患者关节疼痛及消化不良得到缓解；PLA2R1 抗体水平和蛋白尿下降。 惠普尔养障体 hPLA2R1蛋白免疫组化染色阳性。RNA原位杂交显示腹腔淋巴结中吞噬惠普尔养障体巨噬细胞无PLA2R1mRNA 表达，无论巨噬细胞还是细菌均不表达 PLA2R1 mRNA，而是患者自身的 PLA2R1蛋白与细菌结合，造成细菌 hPLA2R 免疫组化染色阳性。? 惠普尔养障体结合 hPLA2R1，巨噬细胞在清除惠普尔养障体的同时，也可能将 hPLA2R 提呈给相关的免疫细胞，造成免疫耐受的丧失以及诱导膜性肾病发生。